Titulo: Ulcera del estoma en paciente con gastrectomía parcial. Presentación de un caso

Autor: Dr. Jorge Serra Colina.

Introducción:

Las indicaciones para realizar una endoscopia en pacientes con cirugía digestiva previa, van a ser las mismas que en aquellos que nunca han sido operados. (1) En el paciente con operación del estomago el endoscopista debe saber con anterioridad que el paciente fue gastrectomizado debido a que es más complicado hacer una endoscopia en un paciente con estomago normal que en un estomago operado, en el cual la estructura de la cavidad gástrica a causa de la deformación gástrica es difícil de visualizar. El endoscopista debe conocer las enfermedades secundarias a la realización de algunas técnicas quirúrgicas realizadas en la cavidad gástrica. (1) La gastrectomía parcial es la intervención quirúrgica que más se beneficia de la endoscopia. La extirpación de una parte de la cavidad gástrica con restablecimiento de la continuidad con el duodeno, se conoce como Billroth I, en estos pacientes hay que hacer mayor énfasis en la exploración de la boca anastomotica, por ser este el lugar donde con mayor frecuencia asientan las recidivas ulcerosas.
 Se plantea que el estudio endoscópico del paciente gastrectomizado comprenderá la exploración del esófago, sobre todo su tercio inferior el cual puede estar inflamado por la acción del reflujo alcalino, posteriormente se evaluara la cavidad gástrica. El estudio del estoma en algunos pacientes puede ser difícil debido al componente inflamatorio de la mucosa del mismo y a la presencia de abundante reflujo biliar, aunque esto no se observa en todos los pacientes.

Presentación del caso:
 Motivo de consulta: Dispepsia y dolor en epigastrio.
Historia de la enfermedad actual: Paciente en su medianía de edad que acude al servicio de endoscopia , de piel mestiza, con una indicación de una endoscopia digestiva alta por presentar epigastralgia, al realizarle la endoscopia digestiva se visualizo que presentaba una gastrectomía parcial, Billroth I, y además se observo una pequeña ulcera superficial hacia la curvatura menor, después de esto se le administro tratamiento médico, con medicamento antisecretor, y antibióticos, amoxicillina con metronidazol. El paciente refirió después de realizarle la endoscopia que había sido operado años antes y que presentaba una gastrectomía.

Conclusiones:

 Se plantea que la gastrectomía Billroth I se realiza con menor frecuencia que la Billroth II, debido a que técnicamente es más difícil realizar la anastomosis de la gastrectomía parcial, ambas técnicas quirúrgicas pueden provocar la aparición de complicaciones, como la gastritis por reflujo de bilis. Al realizar la endoscopia a estos pacientes se observara como los pliegues gástricos terminaran abruptamente en disposición radial. En ocasiones la vertiente gástrica próxima a la boca anastomotica impresiona en la mayoría de los casos muy hiperemica, con pliegues edematizados en algunos casos. (1) Se plantea que al hacer endoscopias en los pacientes operados de estomago, el endoscopista está acostumbrado a hacer endoscopias en pacientes no operados, en los que el esófago, la cavidad gástrica y el duodeno son de aspecto normal, lo cual no sucede en pacientes operados de estomago, todo esto puede traer como consecuencia la realización de una endoscopia en la cual no se detecte algunas lesiones de la mucosa digestiva. En los pacientes con gastrectomía parcial es frecuente observar gastritis por reflujo alcalino, para lo cual se puede indicar tratamiento médico al paciente. Por último es preciso para una adecuada formación de un medico endoscopista el conocimiento de los hallazgos endoscópicos que se presentan en pacientes operados de estomago y que tienen una gastrectomía como se ha explicado con anterioridad.

 Bibliografía:

 1.Abreu L. y cols. Endoscopia Diagnostica y Terapéutica. Ediciones Eurobook. Año.2002

Titulo: Cólico nefrítico. Revisión breve.

 Titulo: Cólico nefrítico. Revisión breve.

Autor: Dr. Jorge Serra Colina.

 Introducción:

 El cólico nefrítico es una enfermedad relativamente frecuente que afecta principalmente personas adultas y adultos mayores, su etiología es una litiasis que se encuentra a nivel de las vías urinarias. La litiasis renal es una enfermedad que afecta al sistema pielocalicial de los riñones. Los signos y síntomas de litiasis pueden ser nulos (litiasis asintomática), consistir en episodios de dolor característico (cólico nefrítico), acompañados o no de hematuria, o estar en relación con sus complicaciones. La litiasis uretral es secundaria a una litiasis renal, esta suele manifestarse en los pacientes con un cólico nefrítico y puede causar hidronefrosis. Manifestaciones clínicas. Esta enfermedad puede dar síntomas de sacrolumbalgia y problemas en la micción. A medida que crecen los cálculos sobre la superficie de las papilas renales o en el interior del sistema colector, no producen síntomas necesariamente. Los cálculos son una de las causas más frecuentes de hematuria aislada, junto con las neoplasias y los quistes renales. Los cálculos comienzan a generar síntomas cuando penetran en el uréter u ocluyen la unión ureteropélvica y originan dolor y obstrucción.

 Diagnostico.

 El diagnóstico del cólico nefrítico descansa en tres pilares fundamentales, que son los siguientes: Historia clínica, incluye la anamnesis y exploración física del paciente. Sedimento urinario. Técnicas de imagen. El diagnóstico del cólico nefrítico es fundamentalmente clínico. Sin embargo, de forma rutinaria ante un episodio de esta enfermedad se realizan diversas exploraciones radiológicas no tanto para confirmar el diagnóstico de cólico nefrítico, sino para establecer la causa del mismo. Dentro de estas exploraciones cabe mencionar. Radiografía simple de abdomen, es una técnica de fácil y rápida realización y su inocuidad en niños y adultos la hacen una exploración rutinaria a realizar en el momento agudo ya que nos puede informar no sólo de la presencia de cálculos sino incluso de su composición en base a su distinta densidad radiológica. El diagnóstico diferencial se realiza con varias entidades nosológicas, como son la hernia discal lumbar sintomática.

Tratamiento.

 El establecimiento de las medidas terapéuticas vendrá determinadas por el grado de obstrucción de las vías urinarias que puede ser parcial o completa, la duración del proceso obstructivo, que puede ser agudo o crónico y la presencia de complicaciones. El objetivo principal del tratamiento urológico del cólico nefrítico es la eliminación de la litiasis y los efectos que éste determina sobre el riñón y la vía urinaria, fundamentalmente la obstrucción, ya sea con tratamiento médico conservador o mediante litofragmentación. Se plantea que cuando la forma, el nivel y el tamaño de la litiasis es no mayor de 3 mm de diámetro máximo, en este caso son favorables, el tratamiento conservador y sintomático de un cálculo que está emigrando, y se puede lograr su expulsión. Al ser el dolor el síntoma más relevante del cólico renal, expresión de la obstrucción determinada por el cálculo, la finalidad del tratamiento del cólico renal, es la siguiente: calmar el dolor y facilitar la expulsión de la litiasis mediante tratamiento adecuado.

 Bibliografía:

1.Farreras- Rozman. Temas de Medicina Interna. Decimocuarta edición. Ediciones Harcourt. Año.2000.


                         
                        

Titulo: Arritmia cardiaca desencadenada por el ejercicio de alto rendimiento en el adulto.

 Titulo: Arritmia cardiaca desencadenada por el ejercicio de alto rendimiento en el adulto.

Autor: Dr. Jorge Serra Colina.

En la práctica médica que se realiza en la atención primaria de salud, en ocasiones hay que atender a pacientes que realizan ejercicios de alto rendimiento, los cuales desencadenan arritmias cardiacas en los deportistas, es una enfermedad que se ha descrito en atletas , que realizan deportes los cuales demandan del organismo humano un mayor consumo de energía metabólica. Se plantea que al aumentar la frecuencia cardiaca a causa del ejercicio físico realizado, esto puede propiciar la aparición de una lesión cardiaca que anteriormente no existía, siendo el electrocardiograma uno de los métodos diagnósticos indicados en estos pacientes.

Entre las arritmias que más se han observado en los atletas, esta la taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraventirculares y extrasístoles. Por lo tanto es importante el conocimiento de estas afecciones cardiovasculares en toda persona que decida practicar algún deporte ya sea para mantener su salud o para dedicarse a practicar algún deporte como parte de una meta a lograr en su vida deportiva.

 Bibliografia:

- Farrereas rozman.Temas de medicina interna.Ediciones harcourt.2000

                            

Titulo: Vólvulo del estomago. Endoscopia digestiva.

Autor: Dr. Jorge Serra Colina.

 Resumen:

 El vólvulo gástrico es una enfermedad de rara presentación que puede ser aguda o crónica y estar asociada a otras enfermedades. Es muy importante su rápida identificación porque de su tratamiento oportuno va a depender el pronóstico del paciente. Se plantea que usualmente el manejo es quirúrgico con la realización de una gastropexia o una laparoscopia, sin embargo, puede intentarse un manejo endoscópico el cual es más rápido, sencillo y genera una menor morbilidad para los pacientes. El vólvulo gástrico puede ser devolvulado de manera endoscópica. Se describe en la literatura una técnica de devolvulacion endoscópica, que intenta inicialmente formar un asa en alfa en el extremo proximal del estómago volvulado, luego se avanza con el endoscopio por el sitio de la estenosis que produce el vólvulo y después se intenta llegar a la porción del duodeno. Palabras claves: Vólvulo gástrico. Endoscopia digestiva. Fundus gástrico.

 Introducción:

El vólvulo del estomago es una enfermedad de rara presentación, se diagnostica por una endoscopia superior digestiva, esta lesión en ocasiones es subdiagnosticada por algunos endoscopistas. El vólvulo gástrico puede ser devolvulado de manera endoscópica. (3) El primer informe de vólvulo gástrico fue en el año 1579 por Paré, desde entonces se han informado alrededor de 350 casos en la literatura mundial. Si bien esta enfermedad es muy rara, fue descrita desde 1866 por Berti y luego Berg en el año 1895, reporto dos casos. (2,3)

En la literatura médica se han descrito algunos casos sobre esta enfermedad, y en la experiencia individual cada endoscopista ha podido diagnosticar mediante el proceder endoscópico varios casos de vólvulo gástrico. El vólvulo gástrico es una rotación de la porción superior del estómago sobre su eje. Cuando se hacen endoscopias se puede visualizar en algunos pacientes esta lesión , se plantea que durante el proceder endoscópico después de pasar el esófago inferior al llegar al estomago, lo que se observa es el fundus gástrico, en ocasiones a pesar de hacer varios intentos, no se puede llegar al antro gástrico, para el diagnostico de esta entidad el endoscopista debe saber la cantidad de aire que se va a insuflar en la cavidad gástrica, pues la insuflación de aire podría ser una manera de revertir con un endoscopio un vólvulo gástrico de leve intensidad. Aunque lo mas usual es que el médico endoscopista retire el endoscopio y se haga el diagnóstico de un Vólvulo gástrico, y se le plantea al paciente que regrese para repetirle la endoscopia y poder observar el tracto digestivo superior hasta la porción duodenal. Se ha comprobado en la práctica médica que el vólvulo de estomago puede tener diferentes intensidades, en dependencia del grado de rotación de la porción del estomago, en la literatura médica se publican los casos en que el Vólvulo es de mayor intensidad y que cursan con complicaciones. (3)

La enfermedad no produce síntomas específicos, cuando se presenta de forma crónica, puede dar síntomas que semejen a una colelitiasis o una enfermedad úlcero-péptica, y cuando se presenta de forma aguda el paciente presenta síntomas como el dolor abdominal, vómitos y nauseas.

Desarrollo:

Para entender cómo se produce el vólvulo es importante tener en cuenta algunas consideraciones anatómicas: El estómago se fija por 4 ligamentos: gastrohepático, gastrosplénico, gastrocólico y frenoesofágico. Una alteración en alguno de estos ligamentos es lo que pudiera causar el vólvulo. (2) Para que ocurra un vólvulo gástrico es necesario que el paciente presente además enfermedades como las hernias paraesofágicas, hernia hiatal por deslizamiento o hernia de la pared abdominal, estas son las causas más frecuentes del vólvulo, pues también se puede encontrar en pacientes con estenosis pilórica. Se describe en la literatura una técnica de devolvulacion endoscópica, que intenta inicialmente formar un asa en alfa en el extremo proximal del estómago volvulado, luego se avanza con el endoscopio por el sitio de la estenosis que produce el vólvulo y después los otros tres pasos buscan llegar al duodeno.

Conclusiones:

El vólvulo gástrico es una entidad que puede ser diagnosticada mediante vía endoscópica, y es una enfermedad rara en cuanto a su frecuencia, pero es muy importante estar consciente de su existencia ya que de un diagnóstico oportuno va a depender el pronóstico del paciente. Existen dos tipos principales de vólvulos gástricos: órgano axial, el cual se forma por la rotación del estómago sobre su eje vertical, y el mesenteroaxial por rotación sobre el eje horizontal, que es el menos frecuente. Es importante conocer que es un vólvulo gástrico y sobre el manejo de la técnica de devolvulacion endoscópica.

Bibliografía:

1.Abreu L. y cols. Endoscopia Diagnostica y Terapéutica. Ediciones Eurobook. Año.2002

2.Cabrera Tovar Ma. Goretty, Renedo Ríos José Luis, Tejeda Tapia Héctor David. Vólvulo gástrico. Informe de un caso. Acta Pediatr Mex 2009;30(3):163-6 3.Alonso Gómez Martín, Ortiz Camilo. Manejo endoscópico del vólvulo gástrico. Rev Col Gastroenterol / 26 (1) 2011

                              

Titulo: Onicomicosis en los pies. Revisión bibliográfica

Titulo: Onicomicosis en los pies. Revisión bibliográfica

 Autor: Dr. Jorge Serra Colina.

Introducción:

 El término onicomicosis se refiere a la enfermedad de la uña causada por hongos. En el origen de la misma se involucran tres grupos de hongos: los dermatofitos, las levaduras y los mohos no dermatofitos. El término dermatofitosis es usado para describir la infección por mohos del género Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Los dermatofitos son hongos filamentosos, septados e hialinos, cuyas hifas penetran en el estrato córneo de piel y la uñas produciendo la infección. (1) La onicomicosis es una afección que es necesario conocer debido a las siguientes características que presenta: (1) - Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la uña en los países desarrollados y a nivel mundial se ha encontrado un incremento en los últimos años.


Han sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales más difíciles de diagnosticar y tratar, planteándose que aun cuando aparentemente se realiza un diagnóstico y tratamiento correcto, uno de cada cinco pacientes no se cura. - Las onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en lo emocional y social, pudiendo los afectados experimentar vergüenza, ser tratados como personas con malos hábitos de higiene, como probables fuentes de infección para sus compañeros y amistades, lo que afecta su autoestima y las aísla social y laboralmente. - En lo laboral la presencia de una onicomicosis puede condicionar diferentes actividades, por ejemplo, manipuladores de alimentos, maestras, secretarias, trabajadores de clubes deportivos, entre otros, impidiéndoles desempeñarse normalmente en sus funciones. El reintegro a sus tareas habituales es variable en función del número de uñas afectadas, de la extensión de las lesiones y del agente causal. - Muchas veces las onicomicosis son tratadas exclusivamente como un problema cosmético de importancia relativamente menor, desconociéndose el impacto real que tiene esta enfermedad, alterando la calidad de vida de los pacientes en todos los aspectos antes mencionados. De todos lo anterior planteado se infiere que las onicomicosis ocasionan una elevada morbilidad en la población general, siendo su diagnóstico y tratamiento dificultosos.

Epidemiología.
Las onicomicosis tienen una distribución universal, y se describe que la prevalencia de las onicomicosis aumentan con la edad, siendo poco frecuente su presentación en niños, aumentando significativamente en adultos mayores de 55 años y alcanzando una incidencia de hasta 48% entre la población mayor de 70 años de edad. (1) Manifestaciones clínicas: Onicomicosis blanca superficial. La OBS es menos frecuente que la anterior. Elewski estima que aproximadamente 10% de las onicomicosis se presentan bajo esta forma clínica, es más frecuente en uñas de pies y sobre todo la del primer artejo. (3) Se caracteriza por la afectación del estrato superficial de la lámina ungueal en cualquier sector (lateral, proximal, distal, centro) con manchas blancas, opacas en un área bien delimitada. Al principio estas lesiones pueden ser punteadas, de bordes irregulares, únicas o múltiples, las que se van extendiendo y coalescen a medida que la invasión progresa, en este sector la uña se torna quebradiza, blanda y áspera. Posteriormente la infección puede extenderse a través de la lámina ungueal e infectar el estrato córneo del lecho ungueal e hiponiquio. El hongo causante más frecuente en la Onicomicosis superficial es el T. mentagrophytes var interdigitalis.(1)

Diagnóstico: El diagnóstico de onicomicosis es clínico, epidemiológico y micólogico.

El aspecto clínico de la lesión ungueal es orientador con relación a la posible causa micótica de la onixis, así como también podrá sugerir el agente causal de la misma. En relación con los datos epidemiológicos, la procedencia del paciente puede orientar en la valoración de cultivos de especies exóticas o pocos frecuentes; también interesan los antecedentes de otras infecciones relacionadas, como tiña pedis, dada la frecuente asociación que se ha encontrado entre éstas y las onicomicosis; contacto con posibles focos infectantes, como otras personas o animales; la ocupación que favorezca el desarrollo de la micosis; el antecedente de traumatismo ungueal, etcétera. Ademas se describe que el estudio micológico es el confirmatorio de la causa micótica específica de la onixis.

Tratamiento:

 El tratamiento actual de las onicomicosis en algunos pacientes no es satisfactorio según la literatura, los medicamentos que más se indican en los pacientes son el fluconazol, ketoconazol y el itraconazol. Los tratamientos tópicos no suelen ser eficaces en las infecciones ungueales, salvo en las de tipo blanco superficiales, en las que la infección sólo afecta la superficie ungueal. (2)

Bibliografía:

1. Ballesté Raquel, Mousqués Nélida, Gezuele Elbio. Onicomicosis. Revisión del tema. Rev. Méd. Urug. vol.19 no.2 Montevideo ago. 2003

2. Manual de Merck. Ediciones Harcourt. Decima edición. 2000 3. Elewski BE. Onychomycosis: pathogenesis, diagnosis and management. Clin Microbiol Rev 1998; 11(3): 415-29.

                            

Titulo: Litiasis renal diagnosticada por radiología. Breve comentario

Autor: Dr. Jorge Serra Colina.

Introducción:

En la práctica médica, con frecuencia se observan pacientes con síntomas causados por la presencia de una litiasis renal, en un riñón o en ambos riñones que casi siempre se diagnóstica por un ultrasonido renal, pero de forma infrecuente las litiasis renales se pueden diagnosticar por un examen de rayos x de la región lumbar. Se mencionan varios factores de riesgo para esta enfermedad como la hipercalciuria. La presencia de esta litiasis renal en el paciente puede cursar de forma asintomática. Las diferencias observadas entre la prevalencia de litiasis en las poblaciones, utilizando como punto de corte una dureza del agua de 400 ppm, apoyan la hipótesis de que esta dureza incrementa la probabilidad de padecer litiasis urinaria cuando rebasa este límite. Numerosas investigaciones han tratado de establecer una relación entre las características físicoquímicas del agua y la urolitiasis, sin encontrar asociación. (1)

Aunque la Organización Mundial para la Salud (OMS) plantea que no tiene valores de referencia recomienda 200 ppm como límite aceptable en la dureza total del agua empleada para consumo humano y 500 ppm como límite permisible. (1) Se describe en la literatura que la mayoría de los cálculos renoureterales son radiopacos y el resto, en su mayoría de ácido úrico, serán radiotransparentes.

En Venezuela pude observar varios pacientes con esta entidad, entre estos pude atender un caso como el que les describo, de litiasis renal que se pudo observar a través de un examen de Rayos X de abdomen simple en una paciente femenina de la tercera edad, lo cual fue lo que me motivo para la realización de esta revisión bibliográfica. Desarrollo: Se pueden descubrir cálculos asintomáticos al hacer estudios radiográficos por otras razones. Se describe en la literatura médica que la litiasis que ya están presentes en los riñones o en las vías urinarias requieren tratamiento médico o quirúrgico.

El tratamiento específico depende de la localización del cálculo, la magnitud de la obstrucción, la función del riñón afectado y la del sano, la presencia o ausencia de infección de las vías urinarias, el avance del cálculo y el riesgo de una cirugía o de la anestesia, dado el estado clínico global del paciente. Conclusiones: El diagnostico de la litiasis renal mediante examen radiológico es poco frecuente, pues el diagnostico de esta entidad se hace mayormente mediante un ultrasonido renal. El tratamiento médico puede facilitar la expulsión de litiasis ureterales y por último se ha observado que la presencia de esta litiasis renal en algunos pacientes puede cursar de forma asintomática.

Bibliografía:

1. Martha Medina-Escobedo, Mussaret Zaidi, Elizabeth Real-de León, Sergio Orozco-Rivadeneyra. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria. Salud pública Méx v.44 n.6 Cuernavaca nov. 2002

2. Farreras- Rozman. Temas de Medicina Interna. Decimocuarta edición. Ediciones Harcourt. Año.2000

                           

Titulo: Esofagograma. Utilidad en la medicina actual

Titulo: Esofagograma. utilidad en la medicina actual.

Autor:Dr. Jorge Serra Colina.

Introduccion: 

En la actualidad existen disimiles examenes diagnosticos para la evaluacion del paciente con sospecha de enfermedad esofagica. Las enfermedades del tracto digestivo superior pueden ser diagnosticadas por diferentes medios diagnosticos, en el caso del esofago, uno de los procederes que mas se utiliza es la endoscopia superior digestiva , la cual permite la visualizacion de lesiones a nivel de la mucosa digestiva del esofago. Pero en ocasiones para el diagnostico de algunas enfermedades que afectan el tubo esofagico como la estenosis esofagica es necesaria la realizacion de un esofagograma.

El esofagograma se utiliza para el diagnostico en algunos trastornos de la motilidad esofagica como el espasmo esofagico difuso. En el año 2014 es innegable el desarrollo de las nuevas tecnologias aplicadas a la medicina, siendo la endoscopia digestiva y la gastroenterologia una de las especialidades en las que mas ha influido este desarrollo, según plantea la literatura medica los examenes de Rayos X no se usan con la frecuencia de hace unos años en el diagnostico de las enfermedades del tracto digestivo superior, a causa de la falta de precision en el diagnostico de las lesiones y por el advenimiento de las nuevas tecnologias, como lo es la endoscopia digestiva por solo mencionar un ejemplo, no obstante la radiologia del tracto digestivo todavia sigue siendo util para el diagnostico de algunas lesiones del tracto digestivo superior. Los inconvenientes de los examenes de rayos x son la menor sensibilidad en el diagsnotico de lesiones mcuosas de tañaño pequeño, la imposibilidad de obtener biopsias y la irradiacion al paciente.

Las exploraciones radiologicas esofagicas se calsifican en radiografia simple y radiografia baritada. Se plantea en los libros de endoscopia superior digestiva que el esofagograma como un examen diagnostico es poco utilizado, debido a que existen procederes diagnosticos como la endoscopia digestiva , el cual sin duda es mas exacto al momento de visualizar las lesiones de la mucosa esofagica , pues se obtiene una imagen en tiempo real de la enfermedad que presenta el paciente y tambien permite la obtencion de biopsias. (2) Las imágenes radiologicas que se pueden observar son varias, y dependen de la enfermedad que presente el paciente , se describen los siguientes: defectos de replecion, alteraciones del contorno, visualizacion de los pliegues mucosos , imágenes de adicion, alteraciones en la forma del esofago, incluye estenosis esofagica , etc. Si se comparan las posibilidades diagnosticas de un Rayos X contrastado del tracto digestivo con una enteroscopia , o con la capsula endoscopica, por mucho la capsula endoscopica tiene mayor exactitud y precision para el diagnostico de las lesiones de la mucosa intestinal , no obstante cuando existen estenosis del tracto digestivo, la enteroscopia, la capsula endoscopica y la endoscopia digestiva alta pierden de alguna forma valor diagnostico, pues no pueden sobrepasar la zona de estenosis.

Es en estas situaciones que la indicacion de un esofagograma contrastado puede permitir el diagnostico de la enfermedad, como mencionamos anteriormente en el caso del espasmo esofagico difuso, estenosis esofagicas benignas, etcetera. (1) La exploracion radiologica por excelencia en el diagnostico de las enfermedades del esofago es el transito baritado despues de la ingestion de material radiopaco, el sulfato de bario. Conclusiones: La utilidad del esofagograma en la medicina actual en el diagnostico de las enfermedades del esofago va a estar dado por la magnitud , la forma y la etiologia de la lesion del tracto digestivo que presente el paciente. Es un examen diagnostico que como se ha explicado aun se utiliza para el diagnostico de algunas enfermedades esofagicas , a pesar de la existencia de procederes diagnosticos mas sofisticados como la endoscopia superior digestiva.

 Bibliografia: 

1. Feldman. Sleisenger, Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 7th Ed. Elsevier 2002: 1131-1144.

2. Abreu L. y cols. Endoscopia Diagnostica y Terapéutica. Ediciones Eurobook. Año.2002

                             

Titulo: Enfermedad de Whipple. Breve revision.

Titulo: Enfermedad de Whipple. Breve revision.

Autor:  Dr. Jorge Serra Colina.

Introduccion:

La enfermedad de Whipple es un trastorno multisistémico crónico que se asocia con diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, artralgias y problemas del sistema nervioso central (SNC) y cardiacos, producida por la bacteria Tropheryma whipplei. Mientras no fue posible identificarla mediante la reacción en cadena de la polimerasa, la clave de la enfermedad de Whipple era la presencia de macrófagos PAS-positivos en el intestino delgado y en otros órganos que presentaban signos de enfermedad. (1) Etiología La enfermedad de Whipple es producida por un pequeño bacilo grampositivo, T. whipplei. El bacilo, una actinobacteria, tiene poca virulencia pero gran infecciosidad, y los síntomas que se observan son relativamente escasos considerando la gran difusión del bacilo en los tejidos. (1)

 Presentación clínica.

 El comienzo de la enfermedad de Whipple es gradual y se caracteriza por diarrea, esteatorrea, dolor abdominal, pérdida de peso, artropatía migratoria de grandes articulaciones y fiebre, así como síntomas oftalmológicos y del sistema nervioso central. La demencia es un síntoma relativamente tardío y de pronóstico en extremo sombrío, en especial en pacientes que recaen después de la remisión con antibióticos. Por razones desconocidas la enfermedad ocurre principalmente en varones caucásicos maduros. En estos pacientes la esteatorrea suele considerarse secundaria tanto a la lesión de la mucosa del intestino delgado como a la obstrucción linfática debida al elevado número de macrófagos PAS-positivos presentes en la lámina propia intestinal. (1) Diagnóstico. El diagnóstico es sugerido por la presencia de una enfermedad multisistémica en un varón con diarrea y esteatorrea. Las biopsias de intestino delgado u otros órganos que pueden estar afectados (p. ej., hígado, ganglios linfáticos, corazón, ojos, sistema nervioso central o membranas sinoviales), sobre la base de los síntomas del paciente, constituyen el recurso principal para establecer el diagnóstico de la enfermedad de Whipple. La presencia de macrófagos PAS-positivos que contienen pequeños bacilos característicos (de 0.25 x 1 a 2 mm) sugiere el diagnóstico. La presencia de los bacilos T. whipplei fuera de los macrófagos es un indicador más importante de enfermedad activa que su presencia en el interior de estas células. En la actualidad T. whipplei se cultiva con éxito. (1)

Tratamiento.

 El tratamiento de la enfermedad de Whipple consiste en el empleo prolongado de antibióticos. En la actualidad, el fármaco de elección es trimetoprim-sulfametoxazol de doble potencia durante aproximadamente un año. Los macrófagos PAS-positivos pueden persistir después de que el tratamiento tenga éxito, y la presencia del bacilo fuera de los macrófagos indica persistencia de la infección o es un signo precoz de recaída. La recurrencia de la actividad de la enfermedad, en especial la demencia, es un signo pronóstico en extremo adverso y exige utilizar antibióticos que atraviesen la barrera hematoencefálica. Si no se tolera el trimetoprim-sulfametoxazol, la alternativa es el cloranfenicol.

Bibliografía:

 1. Harrison. Principios de Medicina Interna. Ediciones McGraw-Hill. 17. Edición. año. 2008

                        

Titulo: Ingesta alimentaria en la infancia.

Autor: Jorge Serra Colina.

 Las náuseas, es la sensación desagradable que anuncia la proximidad del vómito, están asociadas con una alteración de la actividad fisiológica, es la sensación de inminente necesidad de vomitar, que no siempre culmina en dicho acto, con frecuencia se acompaña de manifestaciones vegetativas. Vómito: expulsión oral del contenido gástrico asociada a la contracción de la musculatura abdominal y torácica. Arcada: movimientos espasmódicos respiratorios con la glotis cerrada acompañada de la contracción forzada de la musculatura respiratoria y abdominal, sin presentar expulsión del contenido gástrico. El mecanismo del vómito está controlado por dos centros medulares principales: el centro del vómito, localizado en la porción dorsal de la formación reticular, y el área localizada en el área postrema del suelo del cuarto ventrículo. El centro del vómito controla e integra el acto del vómito a través de las vías aferentes que se originan en el tracto digestivo, y de otras partes del cuerpo humano.

 Una vez estimulado el centro del vómito, la emesis es mediada por diferentes vías eferentes, que incluyen 1º el nervio vago con fibras que inervan la laringe, faringe, esófago, estómago, 2º los nervios frénicos, 3º los nervios espinales de la musculatura abdominal y 4 º los intercostales. La manifestación inicial en la emesis es la náusea, caracterizada por una disminución del tono gástrico con dilatación del fundus. Al mismo tiempo la peristalsis gástrica desaparece o disminuye y por el contrario se incrementa el tono en el intestino delgado próximal y se produce la relajación del esfínter esofágico inferior. El vómito ocurre al aumentar la presión intrabdominal debido a la contracción diafragmática y de los músculos de la pared abdominal, que propele el contenido gástrico hacia el esófago y eventualmente es expelido por la boca.

 Esta enfermedad es frecuente que se vea en niños en etapa escolar, se plantea que la etiología de los vómitos y nauseas a esta edad puede ser causada por una ingesta alimentaria.

 En la edad pediátrica los pacientes pueden presentar nauseas por diferentes causas, desde trastornos funcionales, el consumo de bebidas carbonatadas en exceso, la infección por parásitos, y hasta subirse en algún medio de transporte en movimiento después de un tiempo sin hacerlo, según plantea la literatura pediátrica sobre el tema. Todo esto tiene que ver como se ha descrito con la fisiología del sistema digestivo a esa edad. Se plantea que la gastritis también es una causa de vómitos a esta edad. La ingesta alimentaria en la infancia se manifiesta con los síntomas descritos de nauseas y vómitos, de ahí la importancia de conocer estos conceptos. El tratamiento esta en dependencia del origen del vomito y la frecuencia del mismo, incluye la corrección del déficit hidroelectrolítico y calórico, el tratamiento farmacológico del vómito y el tratamiento específico de la enfermedad. De los fármacos antieméticos, uno de los más utilizados en el tratamiento del vomito agudo es el dimenhidrinato.

                      

Titulo: Cuerpos extraños en vías digestivas superiores e inferiores. Aproximación a una nueva clasificación. (Protocolo de Investigación)

Autor: Jorge Serra Colina.

Resumen:

La ingestión de cuerpos extraños en vías digestivas constituye la segunda urgencia en gastroenterología después de las hemorragias digestivas y se entiende por cuerpo extraño todos aquellos objetos, alimentarios o no, que se ingieren por la boca, la mayoría de las veces de forma accidental y que son susceptibles de producir lesiones o complicaciones. Ahora en lo que se refiere a una clasificación del cuerpo extraño en cuanto a su localización en el tracto digestivo superior, y sus síntomas acompañantes, al revisar la literatura internacional sobre el tema, nos damos cuenta de que la literatura adolece de una clasificación que incluya estas situaciones que forman parte del cuadro clínico de todo paciente con el diagnóstico de ingestión de cuerpos extraños en vías digestivas.

Palabras claves: Endoscopia Digestiva; Cuerpo extraño; Extracción endoscópica; Nueva Clasificación.

Introducción.

La ingestión de cuerpos extraños en vías digestivas constituye la segunda urgencia en gastroenterología después de las hemorragias digestivas. Se entiende por cuerpo extraño (CE) todos aquellos objetos, alimentarios o no, que se ingieren por la boca, la mayoría de las veces de forma accidental y que son susceptibles de producir lesiones o complicaciones. La mayoría de los objetos pasan sin dificultad por el tracto digestivo. Sin embargo, entre un 10 y un 20% de ellos quedan atrapados en algún segmento del tracto digestivo requiriendo algún tipo de intervención. (1) Los cuerpos extraños se pueden clasificar de acuerdo a su origen en orgánicos o inorgánicos, existiendo una gran variedad de cada tipo, los orgánicos están compuestos principalmente por el bolo alimenticio, espinas de pescado, pelos, parásitos, como el Áscaris lumbricoides. Y los inorgánicos como son botones, baterías pequeñas o pilas como también se le conoce, llaves, chapas de botellas, anillos, cadenas, clavos, puntillas, prótesis dentales, hojas pequeñas, semillas, pedazos de hueso, reloj de pulsera, monedas, que es el objeto que de formas más frecuente se detectan en los niños en edad escolar, en la literatura revisada se encontró un caso clínico inusual donde a un paciente se le diagnosticó un diamante como cuerpo extraño en vías digestivas. (2) Ahora en lo que se refiere a una clasificación del cuerpo extraño en cuanto a su localización en el tracto digestivo superior, y sus síntomas acompañantes, al revisar la literatura internacional sobre el tema, nos damos cuenta de que la literatura adolece de una clasificación que incluya estas situaciones que forman parte del cuadro clínico de todo paciente con el diagnóstico de ingestión de cuerpos extraños en vías digestivas. Es cierto que esta enfermedad, como las demás entidades que afectan al tracto digestivo superior (TDS) es un proceso dinámico, es decir que de acuerdo a la localización en el TDS y el tipo de cuerpo extraño que haya ingerido el paciente, así serán los síntomas y signos acompañantes y su posterior evolución clínica y endoscópica, es decir que el cuerpo extraño puede ir de una porción a otra del tubo digestivo en cuestión de minutos, en dependencia del tipo de CE ingerido y del peristaltismo intestinal. Además hay que tener en cuenta al momento de hacer una nueva clasificación de esta enfermedad, que el cuerpo extraño puede gracias al peristaltismo intestinal avanzar por la luz intestinal hasta ser defecado por el paciente, o puede crear complicaciones como la impactacion, que es la más frecuente, o la perforación de la pared intestinal. Por lo que se pueden dar varios desenlaces al momento de atender a un paciente con el diagnostico de ingestión de cuerpo extraños en vías digestivas. Las situaciones e historias que pudieran estar alrededor de un paciente que ingirió un cuerpo extraño en vias digestivas, son en ocasiones peculiares, debido a la causa que motivo la ingestión del cuerpo extraño, aunque la mayoría de las veces la ingestión de estos sucede de forma accidental. (3) La extracción de los cuerpos extraños puede ser mediante endoscopia y en el 1 al 2 % de los casos por vía quirúrgica, la mayoría de los cuerpos extraños son eliminados con las heces fecales, entre un 80 al 90 % de los casos. La actitud del profesional de salud ante la presencia de un cuerpo extraño en vías digestivas en Esófago u otras regiones del tracto digestivo no debe ser expectante, y debe aplicar algún tratamiento a los pacientes afectados. Se plantea en la literatura que un cuerpo extraño no debe estar en el esófago por más de 12 horas. Desarrollo: Si revisamos el tema de gastroenterología endoscópica, observamos que existen disimiles clasificaciones para cada una de las lesiones del tubo digestivo, desde la clasificación de las esofagitis, siendo la más conocida, la Clasificación de Savary-Miller, además está la clasificación de Forrest para los sangramientos digestivos altos ,entre otras. Etcétera. La atención medica a los pacientes con cuerpos extraños en vias digestivas varia en dependencia del tipo de cuerpo extraño ingerido, es decir, su tamaño, si tiene puntas, su consistencia, si es de origen orgánico, como el bolo alimenticio, o de origen inorgánico como los metales. Además de la región del tracto digestivo donde se encuentra ubicado el cuerpo extraño en vias digestivas, ya que la anatomia del tubo digestivo puede favorecer o no, la aparición de las complicaciones. Un ejemplo de esto son las tres estrecheces anatómicas del Esófago.

Tabla no. 1. Clasificación de cuerpos extraños en vías digestivas. Grado I Grado II Grado III Grado IV. Grado V.

Localización -Hipofaringe -Esófago. -Estomago, - Duodeno. -Yeyuno -ileum. -Colon.

Síntomas Acompañantes Disfagia, Saliveo. Disfagia, dolor retroesternal, saliveo. Asintomático, dolor epigástrico. Asintomático, o dolor abdominal. Asintomático, o dolor abdominal.

Complicaciones asociadas. Obstrucción. Obstrucción, o Impactacion. Obstrucción, o Impactacion. Obstrucción, o Impactacion en la válvula ileocecal. Obstrucción, o Impactacion, Perforación.

Diagnostico. Radiológico, o Endoscópico. Radiológico, o Endoscópico. Radiológico, o Endoscópico. Radiológico, Endoscópico. Radiológico, o Endoscópico.

Técnica de Extracción Tratamiento Médico, por endoscopia, quirúrgico. Tratamiento Médico, por endoscopia, quirúrgico. Tratamiento Médico, por endoscopia, quirúrgico. Tratamiento Médico, por endoscopia, quirúrgico Tratamiento Médico, por endoscopia, quirúrgico.

 Borrador. Grado I. Cuerpos extraño en Hipofaringe y/o esfínter cricofaringeo. Grado II. Cuerpo extraño en Esófago. Grado III. Cuerpo extraño en Estomago y duodeno. Grado IV. Cuerpo extraño en Yeyuno o ileon. Grado V. Cuerpo extraño en Intestino Grueso (Colon) A. Asociada a Disfagia, dolor retroesternal, aumento de la salivación. B. Con dificultad respiratoria. C. Impactacion. D. Obstrucción intestinal. E. Perforación Intestinal. 

 Un ejemplo para el uso de esta clasificación seria el siguiente:  Cuerpo extraño Grado II, tipo A, No. (significa que el paciente presenta un cuerpo extraño en esófago, asociado a disfagia, sin complicaciones). Discusión: Según un estudio realizado, la impactacion de cuerpos extraños en vías digestivas superiores podría estar asociada a la presencia de esofagitis eosinofilica (EE) en los pacientes afectados, aunque hasta el momento la relación entre EE y la impactacion de cuerpos extraños en vías digestivas se mantiene desconocida. En este estudio conformado por 584 pacientes con el diagnostico de cuerpo extraños impactado en esófago, el 63 % presento impactacion de comida, y el 9 % esofagitis eosinofilica. Además plantea el artículo que la educación de los profesionales de la salud, es importante para la correcta atención de los pacientes con diagnóstico de ingestión de cuerpos extraños en vías digestivas. (4)

Por lo tanto hay que tener en cuenta al momento de implementar esta clasificación, lo dicho anteriormente que la actitud del profesional de salud ante la presencia de un cuerpo extraño en vías digestivas en Esófago u otras regiones del tracto digestivo no debe ser expectante, y debe aplicar algún tratamiento a los pacientes afectados. Es preciso aclarar que esto es solo una aproximación a la clasificación de cuerpos extraños en el tracto digestivo, cuyo objetivo es ayudar al profesional de la salud a elegir el mejor tratamiento ante un paciente con el diagnostico de cuerpos extraños en vias digestivas y por lo tanto creemos que esta clasificación puede ayudar a la orientación del médico o la enfermera, en cuanto a qué hacer ante una situación como esta y a su estudio.

Al igual que sucede con las demás clasificaciones endoscópicas de las lesiones del tracto digestivo. Y para terminar cuando se habla de aproximación a una nueva clasificación de cuerpos extraños en vías digestivas, desde el punto de vista semántico, esto significa que es un acercamiento al estudio de esta enfermedad del tracto digestivo, no significa que sea algo definitivo y más bien se realizo y explico con un interés educativo.

Bibliografía: 

1. Manual de Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG); Tercera Edición; año.2011; en el sitio web, www.aegastro.es

2. Frossard JL, de Peyer R. An unusual digestive foreign body. Case Rep Gastroenterol. 2011 Apr 13;5(1):201-5.

3. Lee W, Kim Y, Chee H, Lee S, Jung H, Ki S. A Wristwatch in the Esophagus Associated with Esophageal Perforation: Report of an Intriguing Case. Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Apr 7.

4. Sperry SL, Crockett SD, Miller CB, Shaheen NJ, Dellon ES. Esophageal foreign-body impactions: epidemiology, time trends, and the impact of the increasing prevalence of eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc. 2011 Aug 31