Titulo: Onicomicosis en los pies. Revisión bibliográfica

Titulo: Onicomicosis en los pies. Revisión bibliográfica

 Autor: Dr. Jorge Serra Colina.

Introducción:

 El término onicomicosis se refiere a la enfermedad de la uña causada por hongos. En el origen de la misma se involucran tres grupos de hongos: los dermatofitos, las levaduras y los mohos no dermatofitos. El término dermatofitosis es usado para describir la infección por mohos del género Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Los dermatofitos son hongos filamentosos, septados e hialinos, cuyas hifas penetran en el estrato córneo de piel y la uñas produciendo la infección. (1) La onicomicosis es una afección que es necesario conocer debido a las siguientes características que presenta: (1) - Las onicomicosis son la principal causa de enfermedad de la uña en los países desarrollados y a nivel mundial se ha encontrado un incremento en los últimos años.


Han sido consideradas por diferentes autores como las micosis superficiales más difíciles de diagnosticar y tratar, planteándose que aun cuando aparentemente se realiza un diagnóstico y tratamiento correcto, uno de cada cinco pacientes no se cura. - Las onicomicosis pueden tener resultados significativamente negativos en lo emocional y social, pudiendo los afectados experimentar vergüenza, ser tratados como personas con malos hábitos de higiene, como probables fuentes de infección para sus compañeros y amistades, lo que afecta su autoestima y las aísla social y laboralmente. - En lo laboral la presencia de una onicomicosis puede condicionar diferentes actividades, por ejemplo, manipuladores de alimentos, maestras, secretarias, trabajadores de clubes deportivos, entre otros, impidiéndoles desempeñarse normalmente en sus funciones. El reintegro a sus tareas habituales es variable en función del número de uñas afectadas, de la extensión de las lesiones y del agente causal. - Muchas veces las onicomicosis son tratadas exclusivamente como un problema cosmético de importancia relativamente menor, desconociéndose el impacto real que tiene esta enfermedad, alterando la calidad de vida de los pacientes en todos los aspectos antes mencionados. De todos lo anterior planteado se infiere que las onicomicosis ocasionan una elevada morbilidad en la población general, siendo su diagnóstico y tratamiento dificultosos.

Epidemiología.
Las onicomicosis tienen una distribución universal, y se describe que la prevalencia de las onicomicosis aumentan con la edad, siendo poco frecuente su presentación en niños, aumentando significativamente en adultos mayores de 55 años y alcanzando una incidencia de hasta 48% entre la población mayor de 70 años de edad. (1) Manifestaciones clínicas: Onicomicosis blanca superficial. La OBS es menos frecuente que la anterior. Elewski estima que aproximadamente 10% de las onicomicosis se presentan bajo esta forma clínica, es más frecuente en uñas de pies y sobre todo la del primer artejo. (3) Se caracteriza por la afectación del estrato superficial de la lámina ungueal en cualquier sector (lateral, proximal, distal, centro) con manchas blancas, opacas en un área bien delimitada. Al principio estas lesiones pueden ser punteadas, de bordes irregulares, únicas o múltiples, las que se van extendiendo y coalescen a medida que la invasión progresa, en este sector la uña se torna quebradiza, blanda y áspera. Posteriormente la infección puede extenderse a través de la lámina ungueal e infectar el estrato córneo del lecho ungueal e hiponiquio. El hongo causante más frecuente en la Onicomicosis superficial es el T. mentagrophytes var interdigitalis.(1)

Diagnóstico: El diagnóstico de onicomicosis es clínico, epidemiológico y micólogico.

El aspecto clínico de la lesión ungueal es orientador con relación a la posible causa micótica de la onixis, así como también podrá sugerir el agente causal de la misma. En relación con los datos epidemiológicos, la procedencia del paciente puede orientar en la valoración de cultivos de especies exóticas o pocos frecuentes; también interesan los antecedentes de otras infecciones relacionadas, como tiña pedis, dada la frecuente asociación que se ha encontrado entre éstas y las onicomicosis; contacto con posibles focos infectantes, como otras personas o animales; la ocupación que favorezca el desarrollo de la micosis; el antecedente de traumatismo ungueal, etcétera. Ademas se describe que el estudio micológico es el confirmatorio de la causa micótica específica de la onixis.

Tratamiento:

 El tratamiento actual de las onicomicosis en algunos pacientes no es satisfactorio según la literatura, los medicamentos que más se indican en los pacientes son el fluconazol, ketoconazol y el itraconazol. Los tratamientos tópicos no suelen ser eficaces en las infecciones ungueales, salvo en las de tipo blanco superficiales, en las que la infección sólo afecta la superficie ungueal. (2)

Bibliografía:

1. Ballesté Raquel, Mousqués Nélida, Gezuele Elbio. Onicomicosis. Revisión del tema. Rev. Méd. Urug. vol.19 no.2 Montevideo ago. 2003

2. Manual de Merck. Ediciones Harcourt. Decima edición. 2000 3. Elewski BE. Onychomycosis: pathogenesis, diagnosis and management. Clin Microbiol Rev 1998; 11(3): 415-29.

                            

Titulo: Litiasis renal diagnosticada por radiología. Breve comentario

Autor: Dr. Jorge Serra Colina.

Introducción:

En la práctica médica, con frecuencia se observan pacientes con síntomas causados por la presencia de una litiasis renal, en un riñón o en ambos riñones que casi siempre se diagnóstica por un ultrasonido renal, pero de forma infrecuente las litiasis renales se pueden diagnosticar por un examen de rayos x de la región lumbar. Se mencionan varios factores de riesgo para esta enfermedad como la hipercalciuria. La presencia de esta litiasis renal en el paciente puede cursar de forma asintomática. Las diferencias observadas entre la prevalencia de litiasis en las poblaciones, utilizando como punto de corte una dureza del agua de 400 ppm, apoyan la hipótesis de que esta dureza incrementa la probabilidad de padecer litiasis urinaria cuando rebasa este límite. Numerosas investigaciones han tratado de establecer una relación entre las características físicoquímicas del agua y la urolitiasis, sin encontrar asociación. (1)

Aunque la Organización Mundial para la Salud (OMS) plantea que no tiene valores de referencia recomienda 200 ppm como límite aceptable en la dureza total del agua empleada para consumo humano y 500 ppm como límite permisible. (1) Se describe en la literatura que la mayoría de los cálculos renoureterales son radiopacos y el resto, en su mayoría de ácido úrico, serán radiotransparentes.

En Venezuela pude observar varios pacientes con esta entidad, entre estos pude atender un caso como el que les describo, de litiasis renal que se pudo observar a través de un examen de Rayos X de abdomen simple en una paciente femenina de la tercera edad, lo cual fue lo que me motivo para la realización de esta revisión bibliográfica. Desarrollo: Se pueden descubrir cálculos asintomáticos al hacer estudios radiográficos por otras razones. Se describe en la literatura médica que la litiasis que ya están presentes en los riñones o en las vías urinarias requieren tratamiento médico o quirúrgico.

El tratamiento específico depende de la localización del cálculo, la magnitud de la obstrucción, la función del riñón afectado y la del sano, la presencia o ausencia de infección de las vías urinarias, el avance del cálculo y el riesgo de una cirugía o de la anestesia, dado el estado clínico global del paciente. Conclusiones: El diagnostico de la litiasis renal mediante examen radiológico es poco frecuente, pues el diagnostico de esta entidad se hace mayormente mediante un ultrasonido renal. El tratamiento médico puede facilitar la expulsión de litiasis ureterales y por último se ha observado que la presencia de esta litiasis renal en algunos pacientes puede cursar de forma asintomática.

Bibliografía:

1. Martha Medina-Escobedo, Mussaret Zaidi, Elizabeth Real-de León, Sergio Orozco-Rivadeneyra. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria. Salud pública Méx v.44 n.6 Cuernavaca nov. 2002

2. Farreras- Rozman. Temas de Medicina Interna. Decimocuarta edición. Ediciones Harcourt. Año.2000

                           

Titulo: Esofagograma. Utilidad en la medicina actual

Titulo: Esofagograma. utilidad en la medicina actual.

Autor:Dr. Jorge Serra Colina.

Introduccion: 

En la actualidad existen disimiles examenes diagnosticos para la evaluacion del paciente con sospecha de enfermedad esofagica. Las enfermedades del tracto digestivo superior pueden ser diagnosticadas por diferentes medios diagnosticos, en el caso del esofago, uno de los procederes que mas se utiliza es la endoscopia superior digestiva , la cual permite la visualizacion de lesiones a nivel de la mucosa digestiva del esofago. Pero en ocasiones para el diagnostico de algunas enfermedades que afectan el tubo esofagico como la estenosis esofagica es necesaria la realizacion de un esofagograma.

El esofagograma se utiliza para el diagnostico en algunos trastornos de la motilidad esofagica como el espasmo esofagico difuso. En el año 2014 es innegable el desarrollo de las nuevas tecnologias aplicadas a la medicina, siendo la endoscopia digestiva y la gastroenterologia una de las especialidades en las que mas ha influido este desarrollo, según plantea la literatura medica los examenes de Rayos X no se usan con la frecuencia de hace unos años en el diagnostico de las enfermedades del tracto digestivo superior, a causa de la falta de precision en el diagnostico de las lesiones y por el advenimiento de las nuevas tecnologias, como lo es la endoscopia digestiva por solo mencionar un ejemplo, no obstante la radiologia del tracto digestivo todavia sigue siendo util para el diagnostico de algunas lesiones del tracto digestivo superior. Los inconvenientes de los examenes de rayos x son la menor sensibilidad en el diagsnotico de lesiones mcuosas de tañaño pequeño, la imposibilidad de obtener biopsias y la irradiacion al paciente.

Las exploraciones radiologicas esofagicas se calsifican en radiografia simple y radiografia baritada. Se plantea en los libros de endoscopia superior digestiva que el esofagograma como un examen diagnostico es poco utilizado, debido a que existen procederes diagnosticos como la endoscopia digestiva , el cual sin duda es mas exacto al momento de visualizar las lesiones de la mucosa esofagica , pues se obtiene una imagen en tiempo real de la enfermedad que presenta el paciente y tambien permite la obtencion de biopsias. (2) Las imágenes radiologicas que se pueden observar son varias, y dependen de la enfermedad que presente el paciente , se describen los siguientes: defectos de replecion, alteraciones del contorno, visualizacion de los pliegues mucosos , imágenes de adicion, alteraciones en la forma del esofago, incluye estenosis esofagica , etc. Si se comparan las posibilidades diagnosticas de un Rayos X contrastado del tracto digestivo con una enteroscopia , o con la capsula endoscopica, por mucho la capsula endoscopica tiene mayor exactitud y precision para el diagnostico de las lesiones de la mucosa intestinal , no obstante cuando existen estenosis del tracto digestivo, la enteroscopia, la capsula endoscopica y la endoscopia digestiva alta pierden de alguna forma valor diagnostico, pues no pueden sobrepasar la zona de estenosis.

Es en estas situaciones que la indicacion de un esofagograma contrastado puede permitir el diagnostico de la enfermedad, como mencionamos anteriormente en el caso del espasmo esofagico difuso, estenosis esofagicas benignas, etcetera. (1) La exploracion radiologica por excelencia en el diagnostico de las enfermedades del esofago es el transito baritado despues de la ingestion de material radiopaco, el sulfato de bario. Conclusiones: La utilidad del esofagograma en la medicina actual en el diagnostico de las enfermedades del esofago va a estar dado por la magnitud , la forma y la etiologia de la lesion del tracto digestivo que presente el paciente. Es un examen diagnostico que como se ha explicado aun se utiliza para el diagnostico de algunas enfermedades esofagicas , a pesar de la existencia de procederes diagnosticos mas sofisticados como la endoscopia superior digestiva.

 Bibliografia: 

1. Feldman. Sleisenger, Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 7th Ed. Elsevier 2002: 1131-1144.

2. Abreu L. y cols. Endoscopia Diagnostica y Terapéutica. Ediciones Eurobook. Año.2002

                             

Titulo: Enfermedad de Whipple. Breve revision.

Titulo: Enfermedad de Whipple. Breve revision.

Autor:  Dr. Jorge Serra Colina.

Introduccion:

La enfermedad de Whipple es un trastorno multisistémico crónico que se asocia con diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, artralgias y problemas del sistema nervioso central (SNC) y cardiacos, producida por la bacteria Tropheryma whipplei. Mientras no fue posible identificarla mediante la reacción en cadena de la polimerasa, la clave de la enfermedad de Whipple era la presencia de macrófagos PAS-positivos en el intestino delgado y en otros órganos que presentaban signos de enfermedad. (1) Etiología La enfermedad de Whipple es producida por un pequeño bacilo grampositivo, T. whipplei. El bacilo, una actinobacteria, tiene poca virulencia pero gran infecciosidad, y los síntomas que se observan son relativamente escasos considerando la gran difusión del bacilo en los tejidos. (1)

 Presentación clínica.

 El comienzo de la enfermedad de Whipple es gradual y se caracteriza por diarrea, esteatorrea, dolor abdominal, pérdida de peso, artropatía migratoria de grandes articulaciones y fiebre, así como síntomas oftalmológicos y del sistema nervioso central. La demencia es un síntoma relativamente tardío y de pronóstico en extremo sombrío, en especial en pacientes que recaen después de la remisión con antibióticos. Por razones desconocidas la enfermedad ocurre principalmente en varones caucásicos maduros. En estos pacientes la esteatorrea suele considerarse secundaria tanto a la lesión de la mucosa del intestino delgado como a la obstrucción linfática debida al elevado número de macrófagos PAS-positivos presentes en la lámina propia intestinal. (1) Diagnóstico. El diagnóstico es sugerido por la presencia de una enfermedad multisistémica en un varón con diarrea y esteatorrea. Las biopsias de intestino delgado u otros órganos que pueden estar afectados (p. ej., hígado, ganglios linfáticos, corazón, ojos, sistema nervioso central o membranas sinoviales), sobre la base de los síntomas del paciente, constituyen el recurso principal para establecer el diagnóstico de la enfermedad de Whipple. La presencia de macrófagos PAS-positivos que contienen pequeños bacilos característicos (de 0.25 x 1 a 2 mm) sugiere el diagnóstico. La presencia de los bacilos T. whipplei fuera de los macrófagos es un indicador más importante de enfermedad activa que su presencia en el interior de estas células. En la actualidad T. whipplei se cultiva con éxito. (1)

Tratamiento.

 El tratamiento de la enfermedad de Whipple consiste en el empleo prolongado de antibióticos. En la actualidad, el fármaco de elección es trimetoprim-sulfametoxazol de doble potencia durante aproximadamente un año. Los macrófagos PAS-positivos pueden persistir después de que el tratamiento tenga éxito, y la presencia del bacilo fuera de los macrófagos indica persistencia de la infección o es un signo precoz de recaída. La recurrencia de la actividad de la enfermedad, en especial la demencia, es un signo pronóstico en extremo adverso y exige utilizar antibióticos que atraviesen la barrera hematoencefálica. Si no se tolera el trimetoprim-sulfametoxazol, la alternativa es el cloranfenicol.

Bibliografía:

 1. Harrison. Principios de Medicina Interna. Ediciones McGraw-Hill. 17. Edición. año. 2008

                        

Titulo: Ingesta alimentaria en la infancia.

Autor: Jorge Serra Colina.

 Las náuseas, es la sensación desagradable que anuncia la proximidad del vómito, están asociadas con una alteración de la actividad fisiológica, es la sensación de inminente necesidad de vomitar, que no siempre culmina en dicho acto, con frecuencia se acompaña de manifestaciones vegetativas. Vómito: expulsión oral del contenido gástrico asociada a la contracción de la musculatura abdominal y torácica. Arcada: movimientos espasmódicos respiratorios con la glotis cerrada acompañada de la contracción forzada de la musculatura respiratoria y abdominal, sin presentar expulsión del contenido gástrico. El mecanismo del vómito está controlado por dos centros medulares principales: el centro del vómito, localizado en la porción dorsal de la formación reticular, y el área localizada en el área postrema del suelo del cuarto ventrículo. El centro del vómito controla e integra el acto del vómito a través de las vías aferentes que se originan en el tracto digestivo, y de otras partes del cuerpo humano.

 Una vez estimulado el centro del vómito, la emesis es mediada por diferentes vías eferentes, que incluyen 1º el nervio vago con fibras que inervan la laringe, faringe, esófago, estómago, 2º los nervios frénicos, 3º los nervios espinales de la musculatura abdominal y 4 º los intercostales. La manifestación inicial en la emesis es la náusea, caracterizada por una disminución del tono gástrico con dilatación del fundus. Al mismo tiempo la peristalsis gástrica desaparece o disminuye y por el contrario se incrementa el tono en el intestino delgado próximal y se produce la relajación del esfínter esofágico inferior. El vómito ocurre al aumentar la presión intrabdominal debido a la contracción diafragmática y de los músculos de la pared abdominal, que propele el contenido gástrico hacia el esófago y eventualmente es expelido por la boca.

 Esta enfermedad es frecuente que se vea en niños en etapa escolar, se plantea que la etiología de los vómitos y nauseas a esta edad puede ser causada por una ingesta alimentaria.

 En la edad pediátrica los pacientes pueden presentar nauseas por diferentes causas, desde trastornos funcionales, el consumo de bebidas carbonatadas en exceso, la infección por parásitos, y hasta subirse en algún medio de transporte en movimiento después de un tiempo sin hacerlo, según plantea la literatura pediátrica sobre el tema. Todo esto tiene que ver como se ha descrito con la fisiología del sistema digestivo a esa edad. Se plantea que la gastritis también es una causa de vómitos a esta edad. La ingesta alimentaria en la infancia se manifiesta con los síntomas descritos de nauseas y vómitos, de ahí la importancia de conocer estos conceptos. El tratamiento esta en dependencia del origen del vomito y la frecuencia del mismo, incluye la corrección del déficit hidroelectrolítico y calórico, el tratamiento farmacológico del vómito y el tratamiento específico de la enfermedad. De los fármacos antieméticos, uno de los más utilizados en el tratamiento del vomito agudo es el dimenhidrinato.