Titulo: Cirrosis biliar primaria. Breve revisión.
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crónica del hígado de etiología desconocida, caracterizada por la inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos, que da lugar a un cuadro de colestasis crónica y finalmente una cirrosis hepática. Las principales manifestaciones clínicas son prurito, ictericia, presencia de xantomas y xantelasmas y consecuencias de la malabsorción intestinal, tales como deficiencias vitamínicas y osteoporosis.
La enfermedad suele afectar a mujeres entre los 40 y los 60 años. Aunque se han referido casos dentro de la misma familia no hay evidencias epidemiológicas de que la enfermedad sea hereditaria ni que afecte a determinados grupos étnicos o sociales.
Las lesiones histológicas se han dividido en cuatro estadios, desde el inicial caracterizado por la lesión biliar florida, hasta la fase final de cirrosis plenamente establecida.
La patogenia de la CBP es desconocida. Sin embargo, la presencia de autoanticuerpos, la frecuente asociación con enfermedades autoinmunes, la contribución de los linfocitos T en la lesión de los conductillos biliares, y numerosas alteraciones de la inmunoregulación, sugieren que se trata de una enfermedad de naturaleza autoinmune.
Las forma de presentación de la enfermedad es variable. Algunos pacientes se diagnostican de forma casual tras una exploración rutinaria que demuestra una hepatomegalia o un aumento de la fosfatasa alcalina (formas asintomáticas). Otras veces la enfermedad comienza de forma insidiosa como otras enfermedades hepáticas crónicas. Raras veces se manifiesta durante el embarazo o con la toma de anticonceptivos hormonales.
La forma de presentación más frecuente se caracteriza por prurito como primer síntoma, seguido meses o años mas tarde por ictericia. Estas manifestaciones clínicas pueden permanecer sin cambios durante mucho tiempo hasta que se manifiesta un cuadro clínico completo de colestasis crónica.
La anomalía bioquímica más frecuente de la CBP es el aumento de la actividad fosfatasa alcalina en el suero. Otros marcadores bioquímicos de colestasis, tales como la 5’-nucleotidasa y la gammaglutamiltransferasa también están elevadas. En el momento del diagnóstico la bilirrubinemia suele estar dentro de los valores normales, pero aumenta a medida que progresa la enfermedad. También hay un aumento de sales biliares y colesterol. Las transaminasas están ligeramente elevadas.
La concentración sérica de albúmina y la tasa de protrombina suelen ser normales en las fases iniciales, y sólo se deterioran con la progresión de la enfermedad. Se observa también un aumento de la velocidad de sedimentación globular, una anemia normocroma normocítica, y una hipergammaglobulinemia. En la mayoría de los casos esta hipergammaglobulinemia es debida a un notable aumento de la fracción IgM. La IgG también suele estar elevada, pero los niveles de IgA suelen ser normales.
En más del 90% de los pacientes con CBP se detectan anticuerpos antimitocondriales (AMA), los cuales son un marcador esencial de la enfermedad. Los AMA son anticuerpos inespecíficos de órgano que reaccionan frente a componentes lipoproteicos de la membrana interna de la mitocondria. Hasta la actualidad se han descrito 9 tipos de AMA, los cuales se asocian a diferentes enfermedades. Los pacientes con CBP tienen varios subtipos de AMA: M2, M4, M8 y M9. El más frecuente es el M2.
Por otra parte, alrededor de un 10% de los pacientes con CBP presenta en algún momento de su evolución un cuadro de hepatitis autoinmune sobreañadido que se manifiesta en el denominado overlap síndrome.
TRATAMIENTO:
Se basa en prevenir o aliviar los síntomas y las consecuencias de la colestasis crónica, y también en corregir el daño de los conductos biliares mediante fármacos que actúan específicamente a este nivel.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS.
En la CBP se han ensayado diferentes tratamientos específicos. Estos tratamientos pueden dividirse en dos categorías: los fármacos inmunomoduladores, tales como los corticosteroides, la azatioprina, la ciclosporina y el metrotexato, y otros fármacos que además de su acción antiinflamatoria tienen propiedades antifibrogénicas como la D-penicilamina y la colchicina.
La otra categoría incluye únicamente al ácido ursodesoxicólico (AUDC), cuyos efectos beneficiosos parecen derivarse de la capacidad para disminuir los ácidos biliares tóxicos. En la actualidad se han abandonado la azatioprina, ciclosporina, metotrexate, D-penicilamina y colchicina, ya sea por su falta de eficacia o por sus efectos secundarios.
-Corticosteroides. La administración de corticosteroides tiene claros efectos favorables sobre variables clínicas y bioquímicas en los pacientes con CBP, tal como se demostró inicialmente en los años cincuenta, y posteriormente en un estudio controlado. Es necesario por tanto una mayor información sobre la potencial utilidad de corticosteroides sintéticos de segunda generación tales como la budesonida, que tiene 15 veces más afinidad por el receptor que la prednisona y supuestamente menos efectos nocivos sobre el hueso. Datos muy recientes indican, no obstante, que la combinación de budesonida y AUDC es más eficaz que el AUDC solo, en los pacientes con CBP. Sin embargo estos resultados son
todavía poco consistentes como se ha demostrado en otro estudio, por lo cual se precisan nuevos ensayos que incluyan un mayor número de pacientes.
-Acido ursodesoxicólico. La administración de ácido ursodesoxicólico (AUDC) se acompaña de un aumento del contenido intrahepático de ácidos biliares hidrofílicos, y de una consiguiente disminución del contenido de los hidrofóbicos, que son los que ejercen el efecto tóxico. Además de esta acción principal, también se ha señalado que el AUDC tiene otros mecanismos de acción adicionales, tales como: inhibir la absorción intestinal de ácidos biliares endógenos; producir una coleresis rica en bicarbonato; tener un
efecto hepatoprotector al estabilizar la membrana celular; inhibir la expresión de los antígenos de histocompatibilidad de clase I en los hepatocitos, reduciendo la citotoxicidad mediada por linfocitos T; y además puede tener otros efectos inmunomoduladores.
-Trasplante hepático.
Cuando progresa la colestasis el único tratamiento posible es el trasplante hepático. La cuestión es establecer en estos casos el tiempo más adecuado para el trasplante, aunque la mayoría de grupos están de acuerdo en que las variables que determinan la inclusión en la lista de trasplante son la hiperbilirrubinemia y las consecuencia de la hipertensión portal.
Bibliografía:
Manual para el diagnostico y tratamiento de Enfermedades hepáticas y biliares. AEH. Año.2000
Titulo: Colangitis Esclerosante Primaria. Revisión bibliográfica.
Autor: Dr. Jorge Serra Colina.
Introducción:
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática colestática crónica de etiología no precisada. Se caracteriza por la existencia de fenómenos inflamatorios y fibróticos del sistema biliar, tanto intrahepático como extrahepático, que dan como resultado la formación de estenosis irregulares del sistema ductal, progresando hacia la obliteración biliar y el desarrollo de cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática. (1)
Es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por una reacción inflamatoria del árbol biliar asociada a fibrosis obliterativa, que se manifiesta clínicamente por un cuadro de colestasis crónica. La prevalencia de la enfermedad en España es de 0,78 casos/millón de habitantes. En el 10-20% de los casos afecta exclusivamente la vía biliar extrahepática, y en el resto también los conductos biliares intrahepáticos.
Múltiples enfermedades son capaces de producir lesiones del sistema biliar similares a la CEP; en estos casos, el término correcto es el de colangitis esclerosante secundaria. El término de CEP se debe reservar para aquellos pacientes con hallazgos clínicos, histológicos y colangiográficos sugestivos de colangitis esclerosante que no acompañen a ninguna enfermedad o bien que se asocien exclusivamente a uno de estos trastornos: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades fibrosantes sistémicas o enfermedades de patogenia autoinmune como el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide.
En ocasiones, la CEP no puede diferenciarse de forma evidente de otras enfermedades autoinmunes con afectación biliar, formando parte de los síndromes de entrecruzamiento.
La CEP es más frecuente en varones, siendo el promedio de edad en el momento del diagnóstico de 40 años, aunque puede debutar tanto en la infancia como en la vejez. En España, la prevalencia se sitúa entre 2,24 casos/1.000.000 de habitantes, con una incidencia de 0,68 casos /100.000 habitantes/año. El 40-80% de los pacientes con CEP presentan una enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa en la mayoría de las ocasiones); por otro lado, el 2-4% de los pacientes con colitis ulcerosa tienen (o tendrán) una CEP. El curso de la enfermedad es variable, oscilando la supervivencia desde el diagnóstico de 2 a 20 años, con una media de 12 años. En unos pacientes la enfermedad se manifiesta en forma de colangitis recidivante, mientras que otros presentan una colestasis progresiva, astenia, prurito e ictericia.
Durante su evolución puede aparecer múltiples complicaciones, unas específicas de esta entidad como la colangitis bacteriana (rara en los enfermos sin cirugía biliar previa) o el colangiocarcinoma, y otras comunes a otras formas de hepatopatía crónica como la hipertensión portal, la ascitis o la encefalopatía hepática.
Diagnostico:
Aproximadamente la mitad de los pacientes con colangitis esclerosante padecen colitis ulcerosa, que en general afecta la totalidad del colon. En un reducido número de casos se ha observado asociada a enfermedad de Crohn, tiroiditis o fibrosis retroperitoneal, y en otros aparece como enfermedad aislada. (2)
En el cuadro clínico se observan síntomas y signos como la astenia progresiva, prurito e ictericia.
Desde el punto de vista biológico, destacan los datos de colestasis crónica. La prueba de función hepática aislada de mayor valor diagnóstico es la elevación de la fosfatasa alcalina.
Se basa también en la demostración de estrechamientos y dilataciones saculares alternantes en la vía biliar, visibles en la colangiografía retrógrada. (CPRE). (2)
Colangiográficos. Los hallazgos colangiográficos sugestivos de CEP eran obtenidos, fundamentalmente, por colangiopancreatografia-retrograda endoscópica (CPRE). Sin embargo, el desarrollo de la colangiografía mediante resonancia magnética y la excelente sensibilidad y especificidad de esta técnica, hacen que sea la exploración indicada en primer lugar para valorar la morfología de las vías biliares, tanto intra como extrahepática. Los principales hallazgos colangiográficos son (dato aislado de mayor valor diagnóstico):
Irregularidad difusa de las vías biliares intra y/o extrahepáticas consistente en estenosis multifocales de corta longitud (0,2-2 cm), anulares, que delimitan zonas de conductos biliares normales o dilatados,
dando lugar a un aspecto arrosariado del sistema biliar.
Estenosis cortas difusamente distribuidas en el sistema biliar, evaginaciones de aspecto diverticular.
En la actualidad, el papel de la CPRE está restringido a dos indicaciones:
1) imágenes dudosas en la colangiografía por resonancia y,
2) actuación terapéutica sobre la vía biliar. La CPRE nunca está indicada
para analizar la evolución clínica.
Las alteraciones en el pancreatograma de los pacientes con CEP son relativamente frecuentes, oscilando la prevalencia de éstas entre cifras tan dispares como el 4% y el 80%.
Histológicos: El hallazgo de más valor diagnóstico lo constituye la presencia de una fibrosis concéntrica periductal de los conductos interlobulillares y septales o fibrosis concéntrica en cáscara de cebolla, presente en menos del 50% de los casos.
Otros hallazgos son: infiltrado inflamatorio periductal, necrosis en sacabocados portal, proliferación de conductillos biliares, fleboesclerosis portal, transformación de los conductos biliares en cordones fibrosos con obliteración parcial o total de la luz y finalmente, cirrosis biliar. La aparición de infartos y lagos biliares es infrecuente. Los cambios más llamativos se encuentran en los espacios porta. Exclusión de los factores etiológicos involucrados en el desarrollo de una colangitis esclerosante secundaria.
Tratamiento:
No existe un tratamiento específico de la CEP. La terapia debe abordar los siguientes aspectos:
1) cuidados generales propios de toda enfermedad crónica,
2) manejo adecuado de la colestasis crónica y sus complicaciones,
3) tratamiento de las complicaciones secundarias a la cirrosis biliar,
4) resolución de las complicaciones locales,
5) control de la enfermedad inflamatoria intestinal cuando esté asociada,
6) tratamiento primario de la CEP
7) indicaciones y momento de ejecución del trasplante hepático.
Bibliografía:
Pons F y Crespo J. Enfermedades Hepáticas y Biliares, Asociación Española de Enfermedades Hepáticas. Capitulo: 24. año: 2000
Farreras-Rozman. Temas de medicina interna, ediciones Hartcourt,14. edición, Año: 2000
Titulo: Tumores de las vías biliares.
Autor: Dr. Jorge Serra.
Los tumores benignos de las vías biliares son extremadamente raros y apenas tienen relevancia clínica. Los tumores malignos son relativamente infrecuentes en nuestro medio, aunque se ha evidenciado que está aumentando su incidencia, posiblemente porque se estén aplicando métodos diagnósticos mas precisos gracias a las nuevas tecnologías de imagen. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (90%) seguido a distancia del cistoadenocarcinoma. El sarcoma derivado de las capas fibromusculares es de presentacional excepcional.
Para una mejor comprensión del comportamiento clínico y de las actitudes terapéuticas, los tumores del árbol biliar se clasifican topográficamente en:
Carcinoma de vesícula biliar, de la ampolla de Vater y de la vía biliar principal, y ésta última dividida en tres tercios: los cánceres proximales de la vía biliar afectan al tercio superior, es decir, a la convergencia de los conductos biliares derecho e izquierdo con el conducto hepático común, justo hasta la inserción aparente del conducto cístico; los del tercio medio comprende el colédoco hasta la entrada del páncreas y; los del tercio distal o del colédoco intrapancreático. Los tumores periampulares son difíciles de clasificar con precisión y de diferenciar su origen primario en la ampolla, en la vía biliar, en el páncreas o en el duodeno, por lo que no es infrecuente denominarles tumores de la encrucijada duodeno- bilio-pancreática.
-Manifestaciones clínicas:
Carcinoma de vesícula biliar. Supone alrededor del 2% de todos los carcinomas. Es el más frecuente de los tumores biliares, seguido del de la confluencia hiliar. Dado que la localización inicial más frecuente del tumor es en el fondo y cuerpo de la vesícula, su diagnóstico es muy tardío, cuando la enfermedad está en fases avanzadas y su pronóstico es infausto. Los síntomas
más frecuentes son dolor permanente en abdomen superior, anorexia y pérdida
de peso. La manifestación clínica que generalmente motiva la consulta es la aparición de ictericia por infiltración de la vía biliar principal. La presencia de una masa palpable y dolorosa en área vesicular es un hallazgo común.
-Diagnóstico:
Desafortunadamente para algunos casos, en pocas ocasiones el diagnóstico se establece de forma fortuita en el acto operatorio de una colecistectomia por litiasis sintomática o en el examen histopatológico de la vesícula resecada.
El diagnóstico preoperatorio en los estadios precoces del tumor es muy infrecuente. Solo sería posible ante el hallazgo ecográfico de una masa polipoidea intraluminal de naturaleza adenomatosa que contuviera un carcinoma in situ.
La presencia en la radiografía de abdomen sin preparación de calcificaciones de la pared vesicular o de una vesícula “en porcelana“ obligan a pensar en su posible malignización. En las fases avanzadas, la ecografía puede tener una fiabilidad de más del 80% en presencia de una vesícula de paredes irregulares y de dilatación de las vías intrahepáticas y del hepático común. La tomografía axial computadorizada (TAC) aporta información complementaria de la extensión tumoral a distancia.
La ultrasonografía endoscópica (USE) permite establecer el diagnóstico del carcinoma vesicular con una fiabilidad superior al 85% y mayor aún si se asocia punción aspirativa guiada por USE para estudio citológico. La colangiografía transhepática percutánea (CTH) o la colangiografía retrógrada endoscópica ( CPRE ) son procederes diagnósticos más invasivos, pero que tienen una faceta fundamental que es su vertiente terapéutica.
Bibliografía:
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Titulo: Biografía de Philipp Bozzini, un precursor de la endoscopia. (Tomado del articulo, La biografía de Philipp Bozzini (1773-1809) un idealista de la endoscopia, de Verger y colaboradores). (1)
Introducción:
Philipp Bozzini nació el 25 de mayo de 1773 en Mainz, Alemania. Su padre Nicolaus Maria Bozzini de Bozza provenía de una familia italiana acomodada. En Mainz, se dedica a los negocios y se casa con Anna Maria Florentin de Cravatte, oriunda de la ciudad de Frankfurt. (1)
Bozzini comenzó sus estudios de medicina en Mainz y hacia 1794 se traslado a Jena para completarlos.
El 12 de junio de 1797 obtiene el título de doctor en medicina, lo que lo habilita para establecerse en Mainz como médico. Él realiza poco después, con la finalidad de adquirir experiencia profesional, distintos viajes a Francia y Holanda.(1)
En 1798 contrae matrimonio con Margarete Reck y tienen 3 hijos.
Durante la segunda guerra de coalición contra Francia, prestó sus servicios al ejército imperial y estuvo a cargo de un hospital de campaña con 120 camas en Mainz. Sus méritos extraordinarios durante esta época fueron conocidos por el Archiduque Karl de Austria (1771-1847) quien en un futuro protegería el invento de Bozzini.
Éste pensaba que sería posible incorporar el instrumento en los hospitales militares austriacos; para ello era necesario enviar un aparato a Viena y efectuar además un peritaje por las autoridades sanitarias. Una comisión investigadora sometió el instrumento a diversas pruebas, comenzando por la exploración en cadáveres de la vejiga, recto, vagina, y cavidad peritoneal a través de pequeñas laparotomías.(1)
La junta propone algunas modificaciones con la intención de mejorar las prestaciones del conductor lumínico. Una vez llevadas a cabo quedan satisfechos con el funcionamiento del instrumento en pacientes (sólo las exploraciones de la cavidad peritoneal quedaron sin autorizar) sobre todo también por lo indoloro del método.(1)
Debido a intrigas en las esferas superiores del gobierno, se decide efectuar un segundo peritaje, esta vez es la facultad de medicina en Viena, que la lleva a cabo y en parte bajo la negativa influencia de la iglesia ya que el informe se torna desfavorable para Bozzini, y concluye que un instrumento semejante no debería utilizarse.
Luego con el tratado de paz de Luneville en 1801 entre Napoleón y el Kaiser Franz termina la segunda guerra de coalición, quedando la orilla izquierda del Rin en manos francesas. El nuevo gobierno en Mainz le otorga al joven Bozzini el permiso para ejercer la profesión, pero él se niega a recibir la ciudadanía francesa y decide por ello radicarse en Frankfurt.
Bozzini contrajo la enfermedad infecciosa Tifus, hacia mediados de marzo de 1809 después de haber tratado con éxito a 42 pacientes con tifus. Su amigo y colega Feyerlein relata posteriormente, con qué dedicación se ocupaba de sus pacientes, sin considerar el riesgo de contagio al que se sometía. El 4 de abril de 1809 fallece Bozzini a los 36 años a causa del tifus.
Actividades científicas:
En la época en que vivió Philipp Bozzini, hace mas de dos siglos, la medicina no estaba todavía dividida en las distintas especialidades y subespecialidades, y la ciencia y la tecnología no estaba tan avanzada, tanto es asi que el término “Endoscopia” era creado recientemente en 1853 por el médico cirujano y urólogo francés Desomeaux, que también intervino en el desarrollo de la endoscopia digestiva.
No obstante crea su instrumento lumínico, y en la primera publicación científica de Bozzini es en el año 1806 con el título original: El conductor lumínico, un invento para la observación de los órganos internos y sus enfermedades.
Un año después, en 1807 aparece en la ciudad de Weimar, la segunda publicación científica en forma de una monografía, con nuevos contenidos y figuras bajo el título original: El conductor lumínico, su descripción y utilización para la iluminación de las cavidades internas del organismo animal vivo. Se podría afirmar que el instrumento fabricado por Bozzini es el primer endoscopio construido.(1)
Durante la presentación de su monografía, describe Bozzini de forma magistral, cómo se pueden explorar las diversas cavidades orgánicas del cuerpo animal vivo. Esto lo lleva de inmediato a enfrentarse con muchos médicos de la época
que tienen una orientación natural-filosófica sobre el origen de las enfermedades.
Bozzini por el contrario es de la idea, de efectuar estudios científicos exactos basados en la fisiología para explicar los fenómenos nosológicos. (1).
En su libro sobre la historia de la endoscopia, describe Josef Grünfelds en 1879 los principios fundamentales del instrumento de Bozzini:
1. Luz artificial (vela)
2. Luz reflejada por un espejo hacia el objeto a
explorar.
3. Observación por otro canal.
Se dice que el punto débil de todos los instrumentos fabricados con el principio de Bozzini es la relativamente débil fuente lumínica; además el calor y el humo generado por la vela ocasionaban moles tias durante su uso y el peligro de sufrir quemaduras en la frente o en el muslo del paciente. Al inclinar el instrumento también se producían variaciones en la llama lo que ocasionaba dificultades visuales.(1,4)
El instrumento creado por Philipp Bozzini, El Lichtleiter, tenía la finalidad de ser utilizado con diversos propósitos, como la exploración del oído, uretra, vejiga femenina, vagina, cuello uterino, cavidad bucal, fosas nasales, conducto rectal, heridas y trayectoria de proyectiles.
A pesar de las limitaciones del equipo de Bozzini, se puede afirmar que el instrumento de Philipp Bozzini es un buen ejemplo que demuestra que a veces las ideas se encuentran anticipadas a la época.(1)
Conclusiones:
Philipp Bozzini, logró con los modestos medios disponibles por la ciencia y la técnica de principios del siglo XIX, crear su instrumento lumínico, para iluminar y ver las cavidades internas, y a la vez demostrara al mundo médico que el camino de la endoscopia era acertado, y que la creación de un endoscopio para mirar las cavidades y mucosas del cuerpo humano no era una utopía, y era posible realizarlo.
Bibliografía:
Verger-Kuhnke AB, Reuter MA, Beccaria ML. La biografía de Philipp Bozzini (1773-1809) un idealista de la endoscopia. Actas Urol Esp. 2007;31(5):437-444
Bozzini P (1806) Lichtleiter.J Pract Arzneykunde Wunderzneykunst 24:107.
Reuter HJ, Reuter MA (1988) Bozzini und die Endoskopie des 19.Jahrhunderts. Thieme-Stuttgart-Germany
Figdor PP (2001) Philipp Bozzini. Endo-Press, Tuttlingen, Germany.
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