Titulo: Endoscopia digestiva como medio diagnóstico de las enfermedades del tracto digestivo superior. Resumen.
Introducción:
Descripción de Endoscopia superior digestiva. Términos fundamentales y definiciones.
a) Luz o calibre del órgano: depende del tono, elasticidad de la pared y del grado de insuflación.
b) Elasticidad de la pared: se expresa en los movimientos espontáneos del órgano, con el cambio de contorno, por los movimientos de órganos vecinos, por el peristaltismo y los movimientos ocasionados por el contacto con el equipo a la insuflación.
c) Mucosa: es la capa más interna, de color rosa a rojo, dependiente de la vascularización. Es importante describir en el informe todas las características de la mucosa teniendo en cuenta el estado de distensión, el brillo según el reflejo de la luz sobre la mucosa, la superficie si es lisa, irregular o granular, la textura que depende de la elasticidad de la mucosa, los pliegues mucosos según la región del órgano en estudio. También se debe tener en cuenta las características de las secreciones que se observan como una película uniforme de moco, transparente y fina sobre la mucosa.
d) Pliegues: Se originan por la desigualdad entre la superficie de la mucosa y la superficie muscular adyacente menos extensa.
e) Peristaltismo: se observan ondas rítmicas circulares, que son indicadores de elasticidad.
f) Contenido: se aprecia las características de los jugos digestivos, su color (blanco, amarillo o verdoso), su contenido (biliar, alimentos, sangre, etc) de cantidad ligera, moderada o severa
así como su distribución en el órgano.
g) Patrón vascular: se observa la red de vasos capilares submucosos a través de la mucosa que varían en forma y tamaño.
h) Esfínteres: se aprecia su tono y diámetro.
En este proceder podemos realizar una esofagoscopia, cuando se visualiza la mucosa del esófago, una gastroscopia cuando se visualiza la mucosa del estomago, una duodenoscopia cuando se visualiza la mucosa del duodeno, y una panendoscopia cuando se llega a ver la mucosa del esófago, el estomago y el duodeno.
Titulo: Gastritis. Concepto y Aspectos endoscópicos.
La Gastritis es una entidad que se diagnostica a través del examen histológico, en el cual se observa un Infiltrado inflamatorio mononuclear, con o sin células polimorfonucleares en la mucosa gástrica, que según su intensidad, distribución, tipo de célula inflamatoria que participa en la respuesta inflamatoria y persistencia del agente agresor, se puede clasificar como gastritis aguda o crónica.
No existiendo correlación entre el cuadro clínico de la gastritis, los
hallazgos endoscópicos y las alteraciones histológicas.
La gastritis se considera una entidad de etiología multifactorial., que es causada por múltiples factores internos y externos que producen una alteración de la mucosa gástrica, provocando una
respuesta inflamatoria. Entre las etiologias más estudiadas tenemos: la ingestión de AINEs ( farmacos antiinflamatorias no esteroideos), el consumo de Alcohol, la infección por la bacteria Helicobacter pylori y el Reflujo duodenogástrico.
Se observa la mucosa del antro gastrico con signos inflamatarios cronicos agudizados a causa de un reflujo duodeno gastrico.
Titulo: Tumores del esófago.
Autor: Dr. Jorge Serra Colina.
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN.
El cáncer de esófago es una enfermedad que se caracteriza por su evolución insidiosa y por su pobre pronostico, sino es diagnosticado en la fase preclinica. La aparición de los síntomas generalmente supone el diagnostico en fase tardia y por tanto sin posibilidades de una terapéutica curativa.
La primera descripción conocida de esta patología se remonta a hace mas de 2000 años en China. En el siglo XII, Avenzoar describe un cuadro clínico sugerente de un carcinoma esofágico.
Los tumores del esófago se caracterizan por ser masas en la pared esofágica que reducen la luz del tubo digestivo en esta zona o afectan a las estructuras vecinas a la altura del mediastino.
Los tumores más frecuentes son el carcinoma escamoso y el adenocarcinoma de esófago. Los demás tumores malignos epiteliales (carcinomas adenoideocístico, mucoepidermoide, adenoescamoso, indiferenciado, carcinosarcoma) son formas infrecuentes. Entre los tumores malignos no epiteliales destacan:
leiomiosarcoma, sarcoma de Kaposi, tumor de células pequeñas, linfoma y melanoma. En el esófago también pueden asentar tumores metastásicos (mamario, pulmonar y melanoma). Entre los tumores benignos deben tenerse en cuenta el papiloma escamoso, los adenomas esofágicos, los pólipos fibrovasculares de origen epitelial, los vasculares y del estroma, de naturaleza mesenquimal.
El carcinoma escamoso del esófago es el tumor más frecuente en esta localización y su incidencia oscila entre 2,5 y 4/100.000 habitantes/año. En algunas regiones de Asia y África es mucho más frecuente por factores ambientales. Su prevalencia es superior en varones por el consumo de tabaco y alcohol. Ambos aumentan el riesgo de forma independiente y el consumo asociado de ambos eleva el riesgo entre 10 y 25 veces. También se ha detectado un aumento de incidencia (× 33) en los pacientes
con acalasia con una latencia de 16-20 años. Los pacientes con tilosis palmoplantar tienen riesgo de padecer cáncer escamoso de esófago a partir de los 45 años. También se ha relacionado con aumento
de incidencia de cáncer escamoso de esófago la radiación ionizante, la celiaquía, el síndrome de Plummer Winson, el divertículo esofágico, la ingesta habitual de líquidos muy calientes y, en pacientes con inmunodeficiencia, el efecto de algunos hongos y virus.
El segundo tumor maligno esofágico según su incidencia es el adenocarcinoma de esófago y cardias (1,3 a 2,8/100.000 habitantes/año, respectivamente), que afecta entre 3 y 5 veces más a los varones. Este tumor perece con mucha más frecuencia en las últimas décadas sin que se conozcan los motivos. El factor etiológico más importante es el esófago de Barrett .
A raíz de la clara relación genética y la progresión de alteraciones cromosómicas relacionadas con el cáncer colorrectal, se ha tratado de correlacionar estas alteraciones y el desarrollo de carcinoma escamoso
y adenocarcinoma de esófago. Parece establecido que la aparición de tumores se relaciona con una acumulación de alteraciones genéticas con activación oncogénica, inactivación de genes supresores de tumor y sobreexpresión de los factores de crecimiento en las células que desarrollarán cáncer.
En el carcinoma escamoso hay sobreexpresión del oncogén Ciclin D1, y en el 70 % se aprecian mutaciones del gen supresor tumoral p53. En el adenocarcinoma de esófago relacionado con reflujo gastroesofágico
y esófago de Barrett existe correlación entre las alteraciones genéticas celulares, la detección de alteraciones en el ciclo de duplicación celular (aneuploidía en los estudios de citometría de flujo) y la progresión: metaplasia intestinal, displasia de bajo y alto grado, y cáncer. La secuencia sería la siguiente:
reflujo ácido/biliar, alteraciones del DNA y aneuploidía, alteraciones de p53, alteraciones en los genes reparadores (inestabilidad de microsatélites) y desarrollo de cáncer.
Los demás tumores malignos del esófago son entidades que se detectan en el examen de las biopsias obtenidas en el curso de una endoscopia. Algunos, como el mucoderomoide y el melanoma, tienen mal pronóstico, por su precoz tendencia a producir metástasis, en cambio otros tienden a permanecer localizados, como el carcinoma verrucoso y el carcinosarcoma. Este último puede producir grandes masas intraluminales. El hallazgo de una lesión de aspecto ulcerado o vegetante, cuya biopsia demuestra un tumor de células pequeñas, en un paciente con disfagia, obliga al diagnóstico diferencial entre un tumor primitivo de esófago y un tumor de origen pulmonar. Los tumores esofágicos malignos no epiteliales pueden ser de origen muscular o del tejido conectivo, aunque pueden ser linformas o metastásicos.
Los benignos de origen no epitelial no suelen degenerar, pero si superan los 3 cm de diámetro deben considerarse sospechosos. Los pólipos fibrovasculares son infrecuentes, pero pueden tener notable tamaño. Los hemangiomas, linfangiomas, lipomas y fibromas son aún menos frecuentes.
Manifestaciones clínicas:
Los tumores del esófago producen inicialmente escasas manifestaciones clínicas y únicamente pueden asociarse, en el caso del adenocarcinoma, a los propios del reflujo gastroesofágico y sus complicaciones (pirosis, regurgitación, estenosis benigna y hemorragia por ulceraciones). Es por ello por lo que, tanto el reflujo gastroesofágico de larga evolución, como la detección de alguna de sus complicaciones, merecen un cuidadoso estudio que incluya endoscopia y obtención de biopsias ante cualquier alteración macroscópica. El carcinoma escamoso de esófago se manifiesta en más del 90 % de casos por disfagia.
Otros presentan, además, odinofagia, y muchos aparecen con anorexia y pérdida de peso. Otras manifestaciones clínicas son: tos, náuseas y vómitos, y hemorragia digestiva en relación con el reflujo o la dificultad de paso a través de la estenosis esofágica. El dolor retrosternal y referido a la región dorsal suele
indicar invasión mediastínica. La exploración física inicial suele ser anodina, pero puede poner de manifiesto malnutrición, adenopatías o signos de metástasis. Las complicaciones tardías se deben a la invasión de órganos vecinos o a la presencia de metástasis, que suelen afectar a ganglios linfáticos, pulmones e hígado. Una de las complicaciones más importante es la fístula esofagotraqueal, que produce tos, dolor torácico, disnea, hemoptisis y neumonía por aspiración. Suele ser una complicación tardía y poco frecuente (4,5 % de casos), que comporta mal pronóstico a corto término. La supervivencia media de los pacientes con tumores malignos del esófago no tratados es de unos 9-10 meses desde el diagnóstico.
Radiología:
Los tumores del esófago producen irregularidad y rigidez del contorno del esófago. Si la lesión no es circunferencial, estas alteraciones sólo son patentes en ciertas proyecciones. Cuando existe ulceración, es posible observar el nicho como una depresión en la zona irregular o como una mancha suspendida si la proyección es frontal. Cuando los tumores son circunferenciales hay estrechez e irregularidad de la luz del esófago. En lesiones muy superficiales, la rigidez puede ser el signo radiológico más llamativo y la irregularidad puede ser mínima.
La radiología es un buen método para evidenciar una lesión orgánica, tumoral, especialmente en casos avanzados. No permite distinguir entre tumores benignos y malignos, pero es útil para valorar la extensión y para identificar fístulas, estenosis, perforaciones y abscesos, y, en determinados casos, para valorar el riesgo que comporta la endoscopia diagnóstica o terapéutica.
Aspectos Endoscópicos:
Es la técnica de elección para el diagnóstico y obtención de muestras para el estudio histológico y citológico. Su capacidad diagnóstica asociada a biopsias múltiples es superior al 95 %. La citología aumenta este porcentaje en los casos con estenosis en 1-2 %. En los casos avanzados es conveniente intentar superar la estenosis para conocer la extensión del tumor y su relación con el cardias. El carcinoma escamoso suele ser más pálido, consistente y, con frecuencia, ulcerado.
El adenocarcinoma suele ser más rojo, irregular, vegetante y menos consistente, sangrando con facilidad. Los cánceres superficiales suelen ser hallazgos en pacientes oligosintomáticos o explorados por otros motivos. Suelen presentarse como cambios de coloración en relación con las zonas vecinas, rugosidad, cierto grado de rigidez y mínima elevación o depresión. La obtención de biopsias múltiples es lo que permite establecer el diagnóstico.
En estos casos son útiles la endoscopia de alta definición, la magnificación y los “colorantes vitales”, puesto que destacan las áreas patológicas de las adyacentes. En el esófago se utiliza azul de metileno, que es captado por las células productoras de moco (metaplasia intestinal), solución de lugol al 1 %, que tiñe de marrón oscuro las células escamosas del esófago normal y destaca las áreas inflamatorias y la mucosa columnar. También se utiliza el azul de toluidina, que tiñe de azul los núcleos de las células con actividadmitótica en la mucosa columnar, y destaca las células del carcinoma escamoso de esófago y las áreas de metaplasia intestinal en el esófago de Barrett. La endoscopia con modificación de la luz incidente (narrow band imaging) complementa o representa una alternativa a la cromoendoscopia.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con lesiones ulceradas o vegetantes benignas (lesiones ulcerosas relacionadas con el reflujo gastroesofágico y algunas lesiones infecciosas, como la tuberculosis, que puede producir lesiones vegetantes y ulceradas similares a las del adenocarcinoma). La biopsia es imprescindible para eñ diagnostico de la lesión esofágica.
TRATAMIENTO.
El 90 % de los pacientes con cáncer de esófago tienen un tumor avanzado en el momento de la detección, y únicamente en un 60 % se intenta una intervención quirúrgica que en un tercio no permite ningún gesto terapéutico. La supervivencia se ha relacionado con el grado de invasión local, de forma que la supervivencia a los 5 años es superior al 90 % en caso de tumores intramucosos, se reduce al 46 % en los submucosos, y al 29 y al 22 % cuando el tumor afecta, respectivamente, a muscular propia y adventicia.
Cuando invade el mediastino, la supervivencia a los 5 años se reduce al 7 %. La existencia de metástasis reduce la supervivencia a los 5 años al 3 %. En los pacientes con enfermedad inicialmente avanzada, en quienes es posible efectuar resección del tumor, la supervivencia a los 5 años es del 20 %, mientras que en los que reciben tratamiento paliativo la supervivencia se reduce al 5 %. En el adenocarcinoma de esófago la supervivencia a los 5 años es similar y se considera del 7%.
En ambos tumores la resección quirúrgica es la única técnica que puede ser curativa. En los pacientes con tumores esofágicos considerados resecables, el tratamiento paliativo debe indicarse si el estado general y cardiorrespiratorio del paciente no permite la cirugía. La paliación también está indicada si hay diseminación tumoral. En los pacientes cuyo estado general autoriza la cirugía y no existe diseminación tumoral, la decisión terapéutica dependerá de la valoración de extensión locorregional (Ultrasonido endoscópico (USE) / Tomografia (TC).
Los tumores intramucosos que no superan muscular propia son subsidiarios de cirugía. Cuando afecta a la adventicia (T3) o supera la pared del esófago (T4) se considera un tumor localmente avanzado, inicialmente fuera de las posibilidades de la cirugía. En estos casos la “terapéutica neoadyuvante”, que consiste en administrar quimio y radioterapia antes de la cirugía, puede reducir el tamaño del tumor, y un número importante de pacientes con tumores localmente avanzados pasan a tener cánceres potencialmente resecables. Si la reevaluación con TC y USE indica que continúan siendo localmente avanzados, o el estado general del paciente no permite realizar cirugía, se indicará tratamiento paliativo de la disfagia.
Bibliografía:
Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Ediciones. Doyma. Asociación Española de Gastroenterología (AEG), año.2005
Abreu y colaboradores. Endoscopia diagnostica y terapeutica. Ediciones . Eurobook.Año: 2002
Titulo: Estomago. Descripción macroscópica.
Autor: jorge serra colina.El estómago es una dilatación sacciforme del tubo digestivo con forma de anzuelo o de J, localizada en el hemiabdomen superior e interpuesta entre el esófago y el duodeno. Tiene una capacidad de 1.500 mL en el individuo adulto y en él se distinguen las siguientes porciones anatómicas:
La porción más alta, denominada fundus o fórnix gástrico, está situada por encima del cardias, en contacto con el hemidiafragma izquierdo, y contiene la cámara de gases. Hacia abajo se continúa con el cuerpo gástrico, que es la porción más grande del estómago, cuyo límite inferior es el antro. El antro es el vestíbulo del píloro. Los ejes longitudinales del cuerpo gástrico y del antro forman un ángulo en la curvatura menor denominado incisura angularis, que delimita ambas porciones. El estómago posee dos curvaturas, la interna o menor, donde está situada la incisura angularis, y la externa o mayor, que es aproximadamente 5 veces más larga que la menor. Entre las dos curvaturas se extienden las caras anterior y posterior.
Dos esfínteres constituyen los límites del órgano. El cardias es el límite superior, y el píloro, el inferior. Los esfínteres son, a la vez, los puntos de fijación del estómago. El cardias se fija al diafragma, y el píloro al hígado mediante el ligamento hepatoduodenal. El resto del estómago es móvil y, por tanto, puede adaptarse a su contenido y a las demás vísceras.
El duodeno es la primera porción del intestino delgado y se extiende desde el píloro hasta el ángulo de Treitz, con una longitud de unos 30 cm. Tiene forma de C y en él se diferencian clásicamente cuatro porciones. La primera, inmediatamente pospilórica, se denomina bulbo por su forma dilatada. La segunda porción tiene forma tubular y desciende verticalmente enmarcando la cabeza del páncreas. En esta porción desembocan el colédoco y los conductos pancreáticos (Wirsung y Santorini) a través de la papila de Vater. Forma un ángulo con el bulbo que recibe el nombre de rodilla superior (genu superior), y otro con la tercera porción que se denomina rodilla inferior (genu inferior). La tercera porción cruza horizontalmente hacia la izquierda y la cuarta porción se dirige hacia arriba hasta el ligamento de Treitz, donde comienza el yeyuno.
Las paredes del estómago y del duodeno constan de cuatro capas que, de adentro afuera, son: mucosa, submucosa, muscular y serosa. La mucosa gástrica es brillante y de color rosado y forma pliegues longitudinales como consecuencia de la contracción de la muscularis mucosae. La mucosa duodenal es más pálida y los pliegues constituyen válvulas conniventes o pliegues de Kerckring. La submucosa contiene el plexo nervioso de Meissner y vasos linfáticos y sanguíneos. La capa muscular está integrada por tres tipos de fibras: longitudinales las más externas, oblicuas las más internas y circulares las intermedias, que son las que forman el esfínter pilórico. La serosa corresponde al peritoneo parietal, que cubre las caras gástricas y se prolonga por sus bordes originando los epiplones gastrohepático, gastroesplénico y gastrocólico.
El conocimiento de la anatomia del estomago permite el diagnostico de las pricipales enfermedades que afectan a este organo como las gastritis, hemorragia digestiva, varices, enfermedad de menetrier, hernia hiatal, sindrome pilorico, ulcera peptica gastrica, tumores, polipos gastricos y otras menos frecuentes como el volvulo gastrico. La anatomia consyituye la base de la medicina, segun afirmaban algunos medicos de la antiguedad.
Titulo: LESIONES ESOFAGICAS EN LA ENFERMEDAD DE CROHN.
Autor: Dr. Jorge Serra.
Introducción:
La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad que afecta principalmente al colon, aunque puede observarse también en el tracto digestivo superior. Se caracteriza por una inflamación crónica transmural de la pared digestiva, y es de etiología desconocida. En su patogenia existe una alteración de la respuesta inmune. Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo y asociarse a manifestaciones sistémicas y extraintestinales.
La EC presenta determinados patrones clínicos que cursan con una distribución segmentaria a lo largo del intestino y una naturaleza focal y ocasionalmente granulomatosa de las lesiones microscópicas. Su carácter transmural y cicatricial explica el desarrollo frecuente de fístulas y estenosis. En el curso natural de la enfermedad se alternan frecuentemente brotes de actividad inflamatoria con períodos de remisión, y existe una elevada tendencia a la recurrencia tras la resección quirúrgica de los tramos afectados.
Desarrollo:
Para el diagnóstico de la enfermedad se utilizan los criterios de Lennard-Jones, teniendo en cuenta un conjunto de datos clínicos, endoscópicos, radiológicos, histológicos y microbiológicos, ya que no existen datos patognomónicos.
La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria, que se caracteriza por afectar el tracto digestivo inferior, es decir el colon, teniendo predilección por la región de la válvula ileocecal, es una entidad que afecta la pared del colon de forma segmentaria, donde se observan granulomas no caseificantes.
La mínima lesión requerida en una localización para considerar su afectación es la lesión aftoide o la úlcera; la presencia de eritema o edema mucoso no es suficiente.
Pero la enfermedad también afecta a tramos del tracto digestivo superior, aunque de manera infrecuente en comparación con el Colon, la mayor parte de los pacientes con EC y con afectación del TDS presentan una lesión concomitante de otros tramos del tubo digestivo, fundamentalmente del ileon y del Colon. La afectación esofágica es la más infrecuente del tracto digestivo, incluyendo la región antro duodenal, donde esta enfermedad se observa ocasionalmente en forma de ulceras. La enfermedad esofágica es más común en niños con afectación ileocolonica que en los adultos.
Los hallazgos endoscópicos son inespecíficos, mostrándose desde áreas de eritema hasta ulceras aftoides pequeñas, estenosis inflamatorias, y seudopolipos, y muy excepcionalmente fistulas que conectan el esófago con el árbol bronquial o con el mediastino. También se observa con frecuencia lesiones aftosas en la boca, hipofaringe, y en el área cricofaringea. Las biopsias endoscópicas rara vez son diagnosticas, ya que en menos del 30% de los casos muestran granulomas epiteliales no caseificantes típicos, siendo común observar un infiltrado inflamatorio linfocitario en la lamina propia.
Conclusiones:
Tratamiento:
Los aminosalicilatos son uno de los grupos farmacológicos más ampliamente prescritos en la EC, siendo la sulfasalazina el primer fármaco que se empleó, también se usa la 5-ASA, mesalamina.
También se utilizan los corticoides, estos son el tratamiento de elección en los brotes de exacerbación moderados y graves.
En los brotes leves que no cedan con mesalazina, antibióticos o medidas sintomáticas, también estarían indicados los esteroides.
Se utiliza la administración oral en dosis de 40-60 mg/día de prednisona o prednisolona.
Bibliografia:
Abreu L y cols. Gastroenterología. Endoscopia Diagnostica y Terapéutica. Ediciones Eurobook. Año.2002
Titulo: Hernia Hiatal. Aspectos endoscópicos y tratamiento.
Autor: Dr. Jorge Serra Colina.
Resumen:
La Hernia Hiatal es una condición anatómica adquirida que se define como la protrusión o prolapso del estómago proximal o cualquier estructura no esofágica a través del hiato esofágico y se presenta en edades jóvenes, adultos y en pacientes de la tercera edad. Su diagnóstico se realiza mediante principalmente mediante una endoscopia superior digestiva, cuando se observa un desplazamiento de mas de 2 cm de la linea Z, pero en ocasiones no es fácil para el médico endoscopista llegar a diagnosticar la hernia hiatal por una endoscopia digestiva, siendo a veces un reto para el endoscopista el diagnóstico endoscópico de esta entidad. En cuanto a la clínica, los pacientes pueden estar asintomaticos o padecen síntomas muy leves, los cuales pueden estar relacionados con el reflujo gastroesofágico. El tratamiento puede ser médico (medidas higienico-dietéticas y medicamentos antiacidos) o quirúrgico (funduplicatura gastrica).
Palabras claves: Hernia Hiatal, Endoscopia digestiva, Reflujo gastroesofagico, Tratamiento medico, Cirugia.
Introducción:
La Hernia Hiatal es una enfermedad que se presenta en edades jóvenes, adultos y en pacientes de la tercera edad.
La Hernia Hiatal (HH) es una condición anatómica adquirida que se define como la protrusión o prolapso del estómago proximal o cualquier estructura no esofágica a través del hiato esofágico. (6)
Su diagnóstico se realiza mediante radiología baritada o a través de una endoscopia superior digestiva, cuando se observa un desplazamiento de mas de 2 cm de la linea Z, pero en ocasiones no es fácil para el médico endoscopista llegar a diagnosticar una hernia hiatal por una endoscopia digestiva, siendo a veces un reto para el endoscopista el diagnóstico endoscópico de la hernia hiatal, a pesar de ser una enfermedad relativamente frecuente en la población con dispepsia y enfermedades digestivas.
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