Anatomia endoscopica del Esófago, Estomago y duodeno. Indicaciones y aspectos de la técnica.

Titulo: Anatomia endoscopica del Esófago, Estomago y duodeno.Indicaciones y aspectos de la técnica.

Autor: Dr. Jorge Serra Colina.   Especialista de primer grado en Medicina General Integral.

Resumen:

Cada vez que se realize una endoscopia, con independencia de cuál sea el motivo, debemos explorar el esófago, estomago y el duodeno hasta su segunda porción, siguiendo siempre una sistemática para evitar que se olvide la exploración de algunos tramos de la mucosa. En primer lugar para comprender mejor la anatomía endoscopica del esófago es necesario saber orientarse, de acuerdo a esto observamos a las 12 horas, la porción anterior del esófago, a las 6 horas la porción posterior, a las 9 horas la porción izquierda y a las 3 horas de las manecillas del reloj la porción derecha. Estas características se mantienen a lo largo de todo el trayecto esofágico por aproximadamente la distancia de 25 cm, que es la longitud promedio del esófago. El esófago se divide en tres regiones, esófago superior o cervical, esófago medio y esófago distal. En cuanto al Estomago está formado por el cardias, fundus gástrico, la curvatura mayor, curvatura menor, cuerpo gástrico, antro y el piloro. En el Duodeno endoscópicamente se observa el Bulbo duodenal y la segunda porción del duodeno. Se hace énfasis en los recientes avances en endoscopia digestiva, como el Narrow Band imaging (NBI), que posibilita una valoración en detalle de la superficie mucosa y su patrón vascular, lo cual permite un avance cualitativo en el diagnóstico de las lesiones del tubo digestivo, además se describen la magnificación endoscópica y otros novedosos dispositivos.

Palabras Calves: Endoscopia; Esófago; Estomago; Indicaciones; Magnificación endoscópica.

Abstract:

Every time that an endoscopy procedure have be done, with independence of which the reason is, we should explore the esophagus, stomach and the duodenum until the second portion, always following a systematic so that to avoid forgets the exploration of some tracts of the mucosal epithelium. In the first place to understand well the endoscopic anatomy of the esophagus it is necessary to know how to be guided, according to this we visualized at the 12 hours, the portion previous of the esophagus, at the 6 hours the posterior portion, at the 9 hours the left portion and at the 3 hours of the handgrips of the clock the right portion. These properties stay throughout the whole esophagi way for approximately the distance of 25 cm that is the length average of the esophagus. So then the esophagus is divided in three regions, superior or cervical esophagus, middle esophagus and distal esophagus. In the case of the Stomach it is formed by the cardias, gastric fundus, the big curvature, small curvature, gastric body, antrus and the pylorus. In the Duodenum with the digestive endoscopic procedure we can observe the duodenal Bulb and the second portion of the duodenum. We made emphasis in the recent advances in digestive endoscopy, as Narrow Band imaging (NBI); this device facilitates an evaluation in detail of the mucosal surface and their vascular pattern, so that it allows a qualitative advance in the diagnosis of the lesions of the digestive tract. Also we described the magnifying endoscopy and other new devices.

Key words: Endoscopy; Esophagus; Stomach; Indications; Magnifying endoscopy.

Introducción:

La endoscopia superior digestiva es una herramienta diagnostica de una inestimable ayuda en el diagnostico de las patologías que afectan a la mucosa del tracto digestivo superior (TDS). En primer lugar para comprender mejor la anatomía endoscopica del esófago es necesario saber orientarse, de acuerdo a esto observamos a las 12 horas, la porción anterior del esófago, a las 6 horas la porción posterior, a las 9 horas la porción izquierda y a las 3 horas de las manecillas del reloj la porción derecha. Estas características se mantienen a lo largo de todo el trayecto esofágico, cuya distancia es aproximadamente de 25 cm, la cual es la longitud promedio del esófago. Ahora bien la longitud del esófago también se puede medir desde los dientes incisivos hasta la unión gastroesofagica, siendo por término medio esa distancia aproximadamente de 40 cm, pero varía proporcionalmente con la altura del individuo. Los primeros 15 a 18 cm corresponden a la cavidad oral y a la hipofaringe, la cual se encuentra separada del esófago por el musculo cricofaringeo o el esfínter cricofaringeo como también se le denomina, musculo a partir del cual comienza el esófago propiamente dicho.

Este órgano de estructura tubular se divide en tres regiones, esófago superior o cervical, esófago medio y esófago distal. El esófago cervical se extiende desde el musculo cricofaringeo hasta el arco aórtico, a unos 25 cm de la arcada dentaria. Normalmente se puede observar a dicho nivel una protrusión extrínseca de carácter pulsátil, a las 10 - 12 h que corresponde con las pulsaciones de la aurícula izquierda. El esófago medio se extiende desde el arco aórtico hasta unos 32 cm de la arcada dentaria y por último el esófago distal se extiende desde unos 32 cm hasta unos 40 cm, donde se encuentra la unión gastroesofagica. (1) La luz esofágica es de contornos regulares y morfología tubular, con un diámetro que aumenta conforme progresamos distalmente y que varía entre 1,5 y 2,5 cm. Se plantea que cuando la insuflación del esófago no es máxima se pueden apreciar las típicas columnas esofágicas, de 2 a 4 mm de grosor regulares, dispuestos de forma paralela, que terminan convergiendo de forma concéntrica para formar la anteriormente descrita roseta cardial o diafragmática. (1)

 Anatomía endoscópica del Estomago: La orientación endoscópica en el estomago es la siguiente: La curvatura menor se localiza hacia las 12 h, la curvatura mayor hacia las 6 horas, la cara anterior hacia las 9 horas y la cara posterior hacia las 3 horas. En relación a las regiones que componen el estomago, primero observamos el cardias, esta estructura el cardias es de morfología tubular, continuándose las columnas mucosas esofágicas con los pliegues mucosos cardiales. A nivel de la unión gastroesofagica la coloración de la mucosa cambia de rosado pálido a rosado anaranjado, y el patrón vascular submucoso esofágico se observa menos.

 El fundus se explora con el endoscopio en retroversión, apareciendo como una zona en continuidad con el cardias y anterior a él, de morfología abombada y mucosa plana sin pliegues. En la porción más distal del fundus, en su unión con la curvatura mayor, se acumulan las secreciones gástricas dando lugar a la denominada cascada gástrica o lago gástrico. Ahora la característica principal del cuerpo gástrico es la presencia de los pliegues gástricos, que son más prominentes en la curvatura mayor que en la curvatura menor. Es necesario decir que para valorar adecuadamente dichos pliegues es fundamental una correcta insuflación de aire dentro del estomago, con la cual solo permanecen visibles los pliegues de la curvatura mayor. Se plantea que existe hiperrugosidad gástrica cuando dichos pliegues exceden 1 cm de altura y su importancia radica en realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades. La incisura angular está situada en la curvatura menor y separa el cuerpo gástrico del antro. Se visualiza de forma óptima en retroflexión y aparece como un pliegue simétrico y regular con grosor de 5 a 10 mm. Es importante su correcta valoración ya que es asiento de patologías ulcerosas. (1)

 Tanto el antro como la región pre pilórica presentan una variedad morfológica importante. Por ejemplo el antro puede ser de longitud corta, de 3 cm aproximadamente, o puede ser largo de 10 cm, este puede tener un eje paralelo al del cuerpo gástrico o desviarse anterior o posteriormente. Además en un 10 % de los pacientes se pueden observar pliegues antrales prominentes que son inespecíficos en si, pero que pudieran plantear un diagnostico diferencial con alguna patología ulcerosa, varices gástricas y otras. (1) Mucosa gástrica: la mucosa gástrica es de color rosado anaranjada pero la tonalidad depende de la intensidad de la iluminación de tal manera que a mayor intensidad aparecerá más pálida. Es decir a más de 2 o 3 cm de distancia aparece uniformemente regular, pero al acercarnos veremos las llamadas áreas gástricas. Este patrón es rigurosamente normal siempre que solo sea visible al acercarnos más de 2-3 cm a la mucosa. También hay que tener en cuenta que una mucosa de aspecto normal no excluye la presencia de gastritis y viceversa, siendo una mucosa de aspecto eritematoso histológicamente normal. (1)

 Anatomía endoscópica del Duodeno: La orientación en el Bulbo duodenal es la siguiente: la cara anterior está situada a las 9 horas, la cara posterior a las 3 h, la cara superior a las 12 h, y la cara inferior a las 6 horas. En la segunda porción del duodeno la orientación endoscópica varía según utilicemos un endoscópico de visión frontal o uno de visión lateral. (1)

 En la segunda porción del duodeno y utilizando un instrumento de visión frontal, que es el más utilizado, se observa la pared medial a las 12 h, la pared lateral a las 6 horas, la pared posterior a las 9 h, y la pared anterior a las 3 horas. La mucosa es lisa en el bulbo duodenal proximal y medio, pero presenta unos pliegues concéntricos en su porción más distal, que se denominan como los pliegues de Kerckring, los cuales se continúan con los del duodeno descendente. En Japón se plantea que la endoscopia es esencial para los médicos endoscopistas de reciente formación que laboran en hospitales municipales y que por lo tanto deben estar familiarizados con la técnica de la endoscopia superior digestiva. La endoscopia superior digestiva en estos lugares es vista como una subespecialidad en la atención primaria de salud. En esta investigación realizada con el objetivo de entrenar a dos endoscopistas en un corto periodo de tiempo, se llego a la conclusión que después de efectuado este curso de entrenamiento que conto con 100-120 casos en un periodo de 12 semanas, este fue efectivo en enseñar a estos jóvenes médicos como hacer endoscopias del tracto digestivo superior de manera independiente. (13)

 En dicho curso los endoscopistas aprendieron como insertar el endoscopio a través de la cavidad oral o de la cavidad nasal, dentro de la luz esofágica y como pasar luego el endoscopio desde la luz esofágica al estomago y luego hasta el duodeno, como tomar fotografías de la mucosa con el endoscopio y por ultimo como tomar muestras de biopsia de la mucosa gástrica y la duodenal. (13)

 Como vemos la endoscopia superior digestiva es un proceder diagnóstico de rigor que necesita entrenamiento por parte de los médicos que lo van a realizar. Imágenes: Figura no.1. Se observa la luz y la mucosa del Esófago medio. Figura no.2. Se observa en región distal de esófago la unión gastroesfagica y la línea Z de aspecto normal. Figura no. 3. Se observa la mucosa del Estomago. Cuerpo gástrico. Figura no.4. Se observa la mucosa del antro gástrico y el Piloro. Figura no.5. Se observa la mucosa de la primera porción del Duodeno. Figura no. 6. Se observa la mucosa de la segunda porción del Duodeno. Figura no. 7.

Se observa la papila duodenal mayor de aspecto normal.

 Nota: Este trabajo no está terminado aun pues le faltan por colocar las imágenes, a las que se refiere cada figura.

Aspectos de la Técnica de la endoscopia digestiva alta. El primer paso es la introducción del endoscopio, el cual debe hacerse con delicadeza, tener en cuenta la habilidad ya adquirida por el médico, y que se efectúa por los siguientes métodos. Primer método: Descenso guiado bajo visión directa. Segundo método: Introducción a ciegas. Tercer método: Introducción con el empleo de los dedos como guía. Medidas a tener en cuenta durante una exploración endoscópica: Preparación y apoyo psicológico del paciente antes, durante y después de la exploración. No avanzar sin visión, si esto sucede retirar el endoscopio. Ante la duda retirar el endoscopio. Insuflar el aire adecuado al explorar cada región del TDS.

Durante la exploración se avanza siempre el endoscopio bajo visión directa, con empleo de insuflación de aire y aspiración de aire cuando sea necesario y siempre se debe retirar cuando por cualquier motivo no vemos la luz. Una vez dentro del esófago, el instrumento puede avanzar fácilmente, observando una mucosa de color rosado palida, lisa y algo brillante , normalmente se observan pequeños vasos a nivel de la mucosa , que son más llamativos a nivel del esófago distal. (1)

 Para lograr una exploración satisfactoria, es importante conocer bien el manejo de los mandos de la empuñadura del endoscopio. La sección de control como se le denomina. La línea Z es un punto de referencia en lo que respecta a la localización en que nos encontramos cuando se realiza el proceder endoscópico. Exploración del tracto digestivo superior.

 Cada vez que se realize una endoscopia, con independencia de cuál sea el motivo, debemos explorar el esófago, estomago y el duodeno hasta su segunda porción, siguiendo siempre una sistemática para evitar que se olvide la exploración de algunos tramos de la mucosa. En ocasiones algunos endoscopistas con experiencia y habilidosos llegan a la tercera porción del duodeno, con el objetivo de diagnosticar alguna lesión o el de tomar biopsias, aunque la exploración según las reglas que describen el procedimiento plantea que se debe explorar solamente hasta la segunda porción. También se da el caso de que algunos endoscopistas prefieren ir directamente hasta la segunda porción duodenal, observando rápidamente el resto del trayecto, para posteriormente y a medida que se retira el endoscopio observar detenidamente todo el trayecto; en cambio otros médicos prefieren una introducción lenta y observar en ese lapso de tiempo cavidad por cavidad.

 Esófago: Una vez que logramos sobrepasar la hipofaringe, el esfínter cricofaríngeo, y una vez dentro del esófago, el instrumento puede avanzar fácilmente, observando una mucosa de color rosado pálido, lisa y algo brillante, normalmente se ven pequeños vasos a nivel de la mucosa. En la luz esofágica encontramos varios puntos de referencia, como la escotadura ocasionada por el bronquio principal izquierdo y las pulsaciones de la aurícula izquierda y la aorta. Entonces a medida que progresamos encontramos la unión esofagogastrica, la cual normalmente se distingue por el cambio brusco que se visualiza en la coloración de la mucosa, que pasa de ser de color rosado palido a ser mucosa gástrica de color rojo oscuro, esta unión es irregular , por lo que también se le denomina la Línea Z. El Hiato que a este nivel forma el diafragma suele encontrarse a nivel de esta línea o por debajo de ella , siempre a una distancia igual o menor a 2 cm. Se plantea que el Hiato diafragmático se observa de manera más evidente durante la inspiración, por ello para en oportunidades para delimitarlo le podemos solicitar al paciente que inspire. El esófago se ve de esta forma durante el proceder endoscópico como una cavidad tubuliforme y con un lumen o luz esofágica que suele medir normalmente entre 1,5 y 2,5 cm. (1)

Estomago: Cuando llegamos al esófago distal, el cardias se sobrepasa con facilidad, salvo que por algún motivo a este niel exista alguna lesión, se avanza siempre bajo visión directa. Entonces seguimos avanzando con el proceder una y vemos como la parte distal del esófago, una vez superado el diafragma, queda habitualmente situada a la izquierda del paciente de modo tal que puede ser necesario desviar ligeramente el extremo distal del endoscopio hacia abajo, a la vez que con el uso del mando más pequeño lo rotamos ligeramente hacia la izquierda. Cuando se realiza el paso a través del cardias se siente por el endoscopista como una ligera disminución de la resistencia, luego a continuación para impedir que el endoscopio se impacte con la curvatura menor del estomago, hay que dirigir levemente la punta del endoscopio hacia la izquierda y a su vez rotar la punta de la caña del endoscopio en dirección antihoraria, de este modo evitamos el car en el lago gástrico, que en un paciente acostado en decúbito lateral izquierdo quedara en la parte alta del cuerpo gástrico , si el contenido gástrico en esta región es muy abundante se puede aprovechar para hacer una aspiración suave del mismo con cuidado de no lesionar la mucosa, pero en mi experiencia personal en esta zona he encontrado pocas secreciones gástricas. Posteriormente situados en este lugar podemos observar claramente la curvatura mayor gástrica, con sus pliegues longitudinales a nivel del cuerpo. (1)

 A continuación progresamos a la vez que movemos la punta del endoscopio hacia arriba con el mando más grande y además giramos la punta del equipo en sentido horario con ayuda del mando exterior pequeño. De esta forma se avanza en el antro gástrico, donde se visualiza la incisura angular; en este punto nos detenemos para explorar detenidamente el antro y el píloro; el antro lo podemos distinguir con claridad porque a este nivel no existen los pliegues gástrico que hemos observado a nivel del cuerpo, y además el peristaltismo se observa mas en esta región gástrica. (1)

 Ahora se plantea que algunos endoscopistas al llegar a ese punto prefieren hacer una maniobra de retroversión para explorar adecuadamente el fundus, mientras que otros prefieren continuar y explorar primero el duodeno y cuando están retirando la caña del endoscopio realizar la maniobra de retroversión y observar el fundus. Una vez que hemos visualizado el antro, y sin progresar más, realizamos una flexión completa de 180 grados del extremo distal del endoscopio, asociado a un movimiento de introducción del mismo, en este momento podemos visualizar de nuevo la incisura angular y la totalidad de la curvatura menor gástrica. Luego retiramos cuidadosamente el endoscopio y nos acercamos al fundus observándolo bien y buscando alguna lesión, a la vez que aprovechamos para explorar el cardias. Una vez vista esta estructura, introducimos de nuevo el endoscopio con delicadeza, y sin perder la retroversión, giramos a la vez 180 grados a la izquierda o hacia la derecha para visualizar la curvatura mayor. Tras realizar esta maniobra enderezamos de nuevo la punta del endoscopio para pasar el canal pilórico. Exploración endoscópica del canal pilórico:

 El anillo pilórico se pasa directamente para acceder al duodeno, se plantea que la caña del endoscopio puede pasar a través del orifico pilórico sin dificultad en la mayoría de los casos, para ello progresamos el endoscopio realizando suaves movimientos izquierda-derecha, y arriba-debajo de la punta del endoscopio con el objetivo de conseguir que el orificio pilórico ocupe todo el campo visual del endoscopista y avanzando la punta se consiga el paso al bulbo duodenal.

El canal pilórico se observa como una estructura tubular de aproximadamente de 1 cm de longitud, según unos autores es recomendable el detenerse a explorarlo en el momento que se retira el endoscopio tras haber explorado el bulbo y la segunda porción duodenal, siendo en ocasiones necesario para su correcta valoración varias pasadas a su través.

 Duodeno: Luego de pasar el canal pilórico entramos en el bulbo duodenal, estructura que se reconoce por su aspecto más granuloso y pálido. Para realizar esta maniobra la caña del endoscopio se apoya en la curvatura mayor, de manera tal que cuando supera la resistencia del píloro el equipo rectifica rectifica espontáneamente esta asa que se forma, por lo que la punta de la caña choca contra la pared distal del bulbo, para evitarlo hay que hacer una retirada suave del mismo, hasta poder conseguir una imagen nítida. El bulbo duodenal se observa como una cavidad de morfología más o menos triangular de 4-6 cm de longitud y 2-3 cm de ancho, conocida la porción terminal del mismo como la rodilla duodenal , dicha estructura se sitúa aproximadamente a las 3 h de la cara posterior del bulbo. Esta zona se explora meticulosamente, consiguiendo con una adecuada insuflación de aire su correcta distensión y haciendo movimiento circulares de la punta del equipo observamos toda la superficie. (1)

Segunda porción duodenal: Llegar a la segunda porción del duodeno puede ser a veces complicado para algunos endoscopistas en formación, primero para pasar a la misma, progresamos la punta del endoscopio hacia la rodilla duodenal de modo que quede situada entre la primera y la segunda porción del duodeno, con la ayuda de los mandos del endoscopio se gira la caña unos 90 grados hacia la derecha y a la vez se dirige la punta del equipo hacia la derecha y arriba , para que rebase la curva con un movimiento espiroide, a continuación , insuflamos aire y se retira ligeramente el endoscopio hasta conseguir una imagen nítida de la mucosa. Tras llegar a este punto comenzamos la retirada del endoscopio, no sin antes examinar durante la misma cuidadosamente el duodeno, nuevamente el estomago y el esófago. (1)

 Indicaciones: Endoscopia superior diagnostica. Enfermedad por Reflujo Gastro Esofágico. ERGE. Disfagia. Vomitos. Acidez. Gastritis refractaria al tratamiento. Síntomas sugestivos de Ulcera péptica. Dolor retroesternal de origen digestivo. En el diagnóstico y seguimiento de la ulcera gástrica. En el diagnóstico y seguimiento de la ulcera duodenal. En el diagnostico de pacientes con hematemesis. Descartar causa orgánica de la dispepsia. Estudio de anemia. Ingesta de cáusticos. En pacientes para confirmar un presunto hallazgo radiológico. (estenosis, y/u obstrucción, sospecha de lesión ulcerada). En el diagnóstico y seguimiento del esófago de Barret y la ulcera esofágica. En pacientes con pólipos gástricos o con antecedentes de poliposis colónica familiar. En el diagnostico de la infección por Helicobacter Pylori mediante la biopsia de la mucosa gástrica.

Endoscopia superior terapéutica.

Tratamiento de lesiones sangrantes. Extracción de cuerpos extraños. Extirpación de lesiones polioideas o polipectomias. Dilatación de estenosis benignas y como tratamiento en pacientes con estenosis de otras etiologías diferentes. Comentario: Los recientes avances en el campo de la gastroenterología han sido de una gran importancia. La endoscopia digestiva se ha convertido en una importante herramienta diagnostica, tanto en el diagnostico como en el tratamiento de las enfermedades del tracto digestivo superior. (4) Existen actualmente una gama de dispositivos en el área de la endoscopia digestiva como son, la Narrow Band Imaging (NBI®) es una marca registrada por Olympus Medical Systems Corporation; Multi Band Imaging (MBI®) y Fuji Intelligent Color Enhancement (FICE®) son marcas registradas de Fujinon Corporation; e iSCAN® es una marca registrada de Pentax. El Narrow Band imaging (NBI) o imagen de banda estrecha como también se le conoce , es un novedoso sistema de visualización endoscópica que posibilita una valoración en detalle de la superficie mucosa y su patrón vascular, lo cual permite un avance cualitativo en el diagnóstico de las lesiones del tubo digestivo. La endoscopía con NBI se realiza de forma idéntica a la endoscopía convencional. Se introduce el endoscopio observando la mucosa y los sectores anatómicos propios del segmento explorado de forma habitual y bajo la misma luz blanca con que cuentan los endoscopios modernos, luego una vez en el área de interés, donde se desea obtener datos adicionales, se activa el sistema NBI mediante un botón ubicado en el mando del equipo. Bajo esta luz se evalúan las características de la mucosa y las estructuras vasculares.

El cambio entre la luz blanca y el NBI puede realizarse cuantas veces se considere necesario durante el procedimiento endoscópico, prolongando mínimamente el tiempo del examen. Por otra parte, de acuerdo al equipo endoscópico, se puede activar además la magnificación que permite variar el aumento de 1 hasta 115 veces. De esta manera se consigue información adicional sobre la mucosa y la morfología de los vasos superficiales. (5) Una definición mas actual de este dispositivo NBI plantea que, la tecnología del NBI consiste en colocar filtros frente a la fuente de luz blanca de iluminación convencional de los endoscopios para iluminar los tejidos con un espectro de luz de banda estrecha de 415 nm que corresponde al pico de absorción de la hemoglobina, lo que tiene por resultado un aumento del contraste de las estructuras vasculares contra la mucosa circundante. (10) Las tecnologías de FICE e iSCAN consisten en un posprocesamiento digital de la imagen captada por el CCD (Charge Coupled Device) del endoscopio para aumentar el contraste de las estructuras vasculares y de otras características de la mucosa. Estas tecnologías surgieron como un desarrollo de la ingeniería de los endoscopios para realizar y facilitar una cromoendoscopia digital. Cada vez se difunde más el uso de estas técnicas al existir mayor disponibilidad de los equipos y la facilidad de obtener imágenes con alto contraste. Los vasos sanguíneos son las estructuras que resaltan más, pero se pueden distinguir otros detalles de la mucosa. Se plantea que la mayor utilidad es la de caracterizar con mayor precisión las lesiones, su tipo histológico y sus márgenes precisos. Esto se logra mucho mejor si se añade la magnificación. Los estudios comparativos iniciales sugieren que los resultados obtenidos no son diferentes con cualquiera de esas técnicas. (10) Es importante la aplicación de la nuevas técnicas como el NBI y las de magnificación endoscópica unido a la endoscopia convencional pues estas nos permiten el diagnóstico de la lesiones del TDS en sus estadios iniciales.

 Bibliografía: 

1. Abreu M. y cols. Endoscopia diagnostica y terapéutica. Ediciones: Eurobook. año. 2004.

2. Asadur J. Tchekmedyian, María Pellisé, Roque Sáenz. Imágenes de banda estrecha o Narrow band imaging (NBI): una nueva era en endoscopía digestiva. Rev. Méd. Urug. vol.24 no.1 Montevideo mar. 2008 3. D. LEDRO CANO. Simuladores de formación en la Endoscopia Digestiva. An. Med. Sección de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Jaén. Interna (Madrid) v.21 n.9 Madrid sep. 2004

4. H. Niwa, H. Tajiri, M. Nakajima, K. Yasuda. New Challenges in Gastrointestinal Endoscopy. Tokyo, Japan, Editorial Springer. 2008.

5. Yao K. Gastric microvascular architecture as visualized by magnifying endoscopy: body and antral mucosa without pathologic change demonstrate two different patterns of microvascular architecture. Gastrointest Endosc 2004; 59(4): 596-7.

6. ENDOSCOPIA DIGESTIVA. MINIMAL STANDARD TERMINOLOGY. (Tomado de la página oficial de la Organización Mundial de Endoscopía Digestiva - www.omed.org -).

7. Hernández Garcés, Héctor R. Manual de endoscopia superior diagnostica. La Habana. Editorial de ciencias medicas. año 2008.

8. Cotton PB, Williams CB, eds. Tratado práctico de Endoscopia Digestiva. Barcelona: Masson-Salvat, 1992

9. ASGE Technology Commitee. Technology status evaluation report. Narrow band imaging and multiband imaging. Gastrointest Endosc 2008; 67: 581-9.

10 . Reyes-Dorantes, Ángel Andrés. Nuevas técnicas de imagen (iSCAN, NBI, FICE). ELSEVIER. Revista de Gastroenterología de México 2011;Supl.1(76):134-136

11. Imagawa H, Oka S, Tanaka S, et al. Improved visibility of lesions of the small intestine via capsule endoscopy with computed virtual chromoendoscopy. Gastrointest Endosc 2011; 73:279-306.

 12. B. Llorente, M.L. Galve, L. Abreu; Endoscopia Digestiva Alta: Indicaciones, Contraindicaciones y Complicaciones. Aspectos Técnicos. Capitulo 9. En Abreu M. y cols. Endoscopia diagnostica y terapéutica. Ediciones: Eurobook. año. 2004.

13. Soma T, Sakamoto Y, Matsuoka Y, Nakano T, Kamiuttanai M, Akiyama M. Short-term training of upper gastrointestinal endoscopy for resident doctors in Sotogahama Central Hospital in Aomori, Japan. Adv Med Educ Pract. 2013 Jul 9; 4:127-31.